政策发布与生效 - 国家医疗保障局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》 该细则于2026年2月12日经局务会议审议通过并公布 自2026年4月1日起施行 [1][2] 监管体系与原则 - 各级医疗保障行政部门负责加强对医疗服务行为和医药费用的监督 组织开展基金使用监督检查并依法查处违法违规行为 [3] - 医疗保障行政部门将建立全流程、全领域、全链条的医疗保障基金智能监督管理制度 [4] - 监督体系将结合政府监管、社会监督、行业自律和个人守信 [4] 基金使用与协议管理 - 医疗保障经办机构需与符合条件的医药机构协商签订服务协议并备案 负责审核和结算医药费用 [5] - 经办机构对定点医药机构的费用申报采取日常审核、智能审核、抽查审核等多种管理措施 [5] - 对不应由基金支付的费用 经办机构应拒付 对违反协议的行为可采取暂停拨付、追回费用、中止服务直至解除协议等措施 [6] - 定点医药机构不履行协议且经催告无效的 经办机构可向人民法院申请强制执行 [6] - 定点医药机构认为经办机构违反协议 可提请同级医疗保障行政部门协调处理 行政部门应在收到书面申请之日起60日内处理 [7] 定点医药机构责任与要求 - 定点医药机构应加强信息化建设 应用医保码、视频监控、信息业务编码和药品耗材追溯码 并准确传送基金使用数据 [7] - 机构被责令暂停或中止相关医药服务时 需在醒目位置公示并对参保人员做好解释 [8] - 机构应按照诊疗规范提供合理必要的医药服务 基金使用需符合国家规定的支付范围和标准 [8] - 机构申请解除或不再续签服务协议时 经办机构可对其结算费用开展全面核查 发现涉嫌违法或违规使用基金的需按规定处理后方可解除协议 [8] 监督检查与协作机制 - 医疗保障行政部门应同卫生健康、市场监管、公安等多部门建立协作、信息共享、联合检查和联合惩戒等机制 [9] - 需健全跨省异地就医基金使用监管机制 完善区域协作和联合检查制度 [9] - 明确了属于“定点医药机构拒不配合调查”的八种具体情形 包括拒绝检查、阻碍询问、拒不提供资料、转移毁损证据、威胁执法人员等 [9][10] - 对于涉嫌骗保且拒不配合调查的定点医药机构 经办机构可应要求暂停其医保基金结算和费用拨付 直至其配合调查 [10] - 明确了属于“参保人员拒不配合调查”的七种具体情形 [10] 对参保人员的管理与处罚 - 对于涉嫌骗保但拒不配合调查的参保人员 经办机构可应要求暂停其医药费用的联网结算 直至其配合调查 期间费用需本人垫付 [11] - 参保人员造成医疗保障基金损失1000元以上 将暂停其医疗费用联网结算3个月 损失每增加100元增加暂停1个月 损失达1900元以上则暂停12个月 [17] - 参保人员故意骗取医疗保障基金的 暂停其医疗费用联网结算12个月 [17] - 将建立参保人员违法使用医疗保障基金分级分类信用管理机制 可采取的措施包括加强法治教育、限制服务机构范围、加强异地就医审核、公开违法违规信息等 [17] 违法违规行为认定与处罚 - 在按病种付费下 定点医药机构采取高套或低编病种编码等违反支付方式管理规定的行为 可被认定为骗保 [13] - 定点医药机构未按规定使用药品耗材追溯码的 将受到处罚 [13] - 明确了属于“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”以及“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的具体情形 [13] - 列举了可依照骗保进行处罚的五种定点医药机构行为 包括组织骗保后非法收购销售、将非医药费用纳入结算、将非定点机构费用纳入结算、重复结算等 [13] - 个人将同一笔医药费用申报两次以上享受待遇 或将已由工伤保险或第三人负担的费用申报医保结算 将被认定为骗保 [15] - 参保人员转卖医保基金已支付的药品、医用耗材或医疗服务项目 将被认定为骗保 [15] - 列举了六种可认定个人存在以骗保为目的的情形 包括使用他人单据就医、隐瞒费用已由第三方支付的事实、超量购买并转卖药品获利、长期收购销售医保药品、将本人凭证交由他人使用获利等 [16] - 个人提供虚假材料获得医疗救助、门诊慢特病待遇、生育津贴等 或明知他人骗保仍参与其活动并接受利益 将受到处罚 [16] 基金损失认定与计算 - 医疗保障基金损失按项目认定 在按病种付费下因病例入组错误造成的损失 可按应编与实际编入病种的支付标准差额等方式计算 [17] - 违法行为导致后续合规医药费用因起付线、报销比例等因素变化而增加的基金支出 不计入基金损失 [17] - 基金损失总金额应尽可能精确计算 无法核定的可按比例综合核算 [17] - 明确了造成医疗保障基金损失的不同时点认定方式 涉及定点医药机构费用申报拨付时、个人联网结算时以及个人手工报销时 [18] 案件处理与移送 - 医疗保障经办机构发现定点医药机构涉嫌违法 应根据是否造成基金损失及行为性质 采取协议处理或向行政部门移送线索 [18] - 行政部门实施行政处罚应与违法行为事实、性质、情节、危害后果及主观过错程度相匹配 [19] - 违法行为轻微并及时改正 没有造成危害后果的 不予行政处罚 [20] - 初次违法且危害后果轻微并及时改正的 可以不予行政处罚 [22] - 在监管中发现涉嫌违反治安管理或犯罪的行为 如组织虚假住院骗保、组织倒卖医保药品、伪造病历资料骗保、暴力阻碍执行职务等 应及时移送公安机关 [23] - 涉嫌犯罪的案件 医疗保障行政部门应及时移送监察机关或司法机关 [24] 适用范围与解释 - 长期护理保险基金的使用监管参照适用该条例及本实施细则 [26] - 本实施细则自2026年4月1日起施行 [27]

医保智能监管系统建设与应用 - 兵团深入推进医保智能监管系统建设，加强医药机构前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控，将医保基金监管关口前移 [1] - 智能监管系统自动拦截“明确违规”行为，提示违反合理使用类规则的可疑行为，进一步规范医保基金的使用 [1] - 系统已覆盖兵团辖区全部定点医药机构，累计对2515家机构发出事前提醒29.19万人次，遵从提醒事项4.1万人次 [3] 监管手段与检查形式 - 2025年，兵团医疗保障局强化部门协同，积极开展日常检查、专项抽查、联合检查、飞行检查等多种形式的检查 [2] - 同步应用医保智能监管系统、反欺诈大数据监测平台，对定点医药机构进行立体式、全覆盖监管 [2] - 监管范围不仅涵盖传统骗保行为，更延伸至门诊慢特病、DRG付费等领域 [2] 监管成效与违规处理 - 智能监管系统在事中审核拒付476.73万元，事后追回512.68万元 [3] - 2025年，兵团对100家违规定点医药机构解除了医保服务协议，作出行政处罚36例，纳入信用管理重点监控45家 [2] - 对1017人进行支付资格记分，对66名参保人给予签订承诺书、提高起付线等分级处理 [2] 技术应用与风险防范 - 系统能实时识别异常购药行为，例如参保患者在不同定点医药机构大量购买药品时，结算数据会弹出购药明细提示 [1] - 监管有效防范了冒名就医（购药）、空刷套现、串换药品（项目）等欺诈骗保行为的发生 [2] - 加快推进药品耗材追溯码的采集应用，精准打击“回流药”等乱象 [2] 整体影响与未来方向 - 初步构建起了全链条、精准化的“三道监管防线”，2025年兵团医保基金运行平稳 [3] - 未来将进一步强化智能监管、信用体系引导与全社会共同监督，织密医保基金安全网 [3] - 目标是推动兵团医保事业高质量、可持续发展 [3]

国家及商业医保目录在湖南同步落地 - 2025年1月1日起，《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》与首版《商业健康保险创新药品目录》在湖南同步落地执行 [1][8] - 新版国家医保目录药品总数达3253种，惠及全省参保群众 [1][2] - 首版商保创新药目录收录19种高价值创新药，与基本医保形成“保基本”与“保高端”的互补格局 [1][5][12] 医保目录结构优化与调整 - 新版国家医保目录实现“增优去劣”，新增114种临床价值高、患者急需的药品，同时调出29种临床价值不高或有更好替代的药品 [2][9] - 新增药品聚焦肿瘤、慢性病、罕见病等领域，包括36种肿瘤药、12种慢性病用药及10种罕见病用药 [2][9] - 为保障用药连续性，对调出谈判药品设置6个月报销过渡期，并对续约不成功药品给予2个月过渡期 [2][9] 支付规则与创新机制 - 新版目录首次增列“自付比例”栏目，对甲类药品及892种中药饮片实行零自付，新增乙类药品自付比例由专家评审确定 [3][10] - 工伤与生育保险支付不受药品类别限制，由基金全额支付 [3][10] - 针对国家谈判药品、集采药品等，严格执行国家支付标准，价格高于标准部分由个人负担，低于标准则按实际价格报销 [3][10] - 建立“特例单议”机制，对合理使用目录外创新药的病例，由医保部门组织专家评议并给予支付支持，缓解创新药“进院难”问题 [3][10] 药品供应保障与“双通道”管理 - 要求2025年12月底前完成新增药品挂网，2026年2月底前各定点医疗机构保障配备，谈判药品不受“一品两规”限制 [4][11] - 新版“双通道”药品目录收录334种药品，较此前新增70种 [2][4] - 334种“双通道”药品可实现定点医疗机构与定点零售药店“双渠道”供应，责任医师资格跨区域互认，处方通过全省统一电子处方中心流转 [4][11] 商业健康保险目录支持政策 - 首版商保创新药目录收录19种创新程度高、临床价值显著但超出基本医保支付范围的高值药品，涵盖CAR-T疗法、双特异性抗体、罕见病特效药等前沿领域 [5][12] - 对商保目录内药品实施“三除外”政策：不纳入医疗机构药占比考核、不纳入集采监测范围、不计入DRG/DIP病种付费权重 [5][12] 药品价格下降与患者负担减轻 - “双目录”实施后，众多国家谈判药品价格大幅下降 [6][13] - 以国产创新药塞纳帕利胶囊为例，纳入医保及“双通道”后，月治疗费用从约1.73万元降至0.93万元，按职工医保70%报销比例计算，患者年自付费用约为3.35万元 [6][13] - 金赛生长激素价格显著下降，一名30公斤体重的儿童年治疗费用从约12万元降至约3万元 [7][13] - 琥珀酸瑞波西利片、阿可替尼胶囊等药品价格也显著下降 [7][13] 医保缴费与保障水平 - 2026年度城乡居民医保个人缴费标准保持400元不变 [7][13] - 通过“双目录”协同实施，实现了“保费不增、保障扩容、待遇提升” [7][13]

国家医保局部署2026年基金监管重点工作 - 国家医保局发布通知部署九大重点工作 持续巩固基金监管高压态势 坚决守住医保基金安全底线 [1] 监管范围与方式全面升级 - 持续开展医保基金管理突出问题专项整治 各级医保部门坚持"一把手"负总责 [1] - 全面推动飞行检查扩面提质 统筹国家 省级 市级交叉互查 实现飞行检查全面覆盖全国所有省份 [1] - 飞行检查覆盖定点医药机构 经办机构 参保人 参保单位等各主体 覆盖基本医保 生育保险 大病保险 长期护理保险等各险种 [1] - 飞行检查重点聚焦骨科 肿瘤 检查检验 眼科 口腔 普通外科 神经内科等重点领域 [1] 技术创新与智能监管应用 - 创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用 [2] - 持续加大各类大数据监管模型研发应用 探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的单病种及多病种监管模型 [2] - 探索"人工智能+影像识别" 精准发现植入类耗材异常 虚假检查 重复检查 虚构病情等违法违规行为 [2] - 探索"人工智能+病例判读" 为过度诊疗 虚假诊疗等问题的监管提供线索支持 [2] - 持续完善事前事中事后全流程智能监管体系 统筹推进医药机构端事前提醒 经办端事中审核 行政端事后监管"三道防线"建设 [2] - 力争2026年底前70%以上定点医药机构接入事前提醒系统 [2] 监管制度与长效机制建设 - 不断健全监管长效制度机制 加快出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》 [2] - 研究制定进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的政策举措 规范个人账户资金使用 [2] - 研究制定长期护理保险基金监管相关制度 [2] - 全面落实医保支付资格管理制度 [2] - 开展定点医药机构信用管理机制试点工作 [2]

医保政策改革与目标 - 2026年湖南省医疗保障工作会议明确七大重点任务 旨在持续提升群众就医保障获得感[1] - 巩固全民医保 探索居民医保分档缴费和医保积分奖励制度 新增31个县（市、区）纳入基层门诊统筹综合改革试点[1] - 强化医药治理 通过调整医保目录先行自付比例以提升实际报销比例 并持续扩大医药集采范围至基层、民营医院和药店[1] 生育支持与保障措施 - 为应对人口结构变化 自7月1日起全省实现医保政策范围内分娩费用个人“零自付”[1] - 将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等纳入生育保险覆盖范围[1] - 湖南省创新推出覆盖孕育全周期及儿童青少年成长全过程的6个“生育友好服务包”[3][4] 医保服务与支付优化 - 落实全省统一政务服务清单 实现“同事项、同标准、同流程” 全面推行经办服务数字化[2] - 推进慢特病、双通道药品线上办理 探索高频事项“全程网办”“掌上办”及更多病种“待遇找人”[2] - 优化医保目录管理和支付方式改革 推进跨省异地就医按病种付费 巩固即时结算、直接结算成果[2] 基金监管与数智赋能 - 提升基金监管效能 聚焦挤占挪用基金、过度诊疗等问题深化整治 制定不合理医疗认定标准[1] - 升级智能监管体系 建立全省统一的事前提醒和事中审核知识库、规则库 研发药品追溯码等重点监管模型[1] - 强化数智赋能 推动跨部门数据共享与医保影像云建设 申请开展个人医保云试点并探索“医保云药房”建设[2] 长期护理与康复疗护 - 计划于下半年在职工医保参保人群中启动长期护理保险制度[1] - 完善康复和安宁疗护按床日付费试点[1] 生育友好服务包具体内容 - 6个服务包分别为湘迎备孕包、湘护早孕包、湘伴孕产包、湘悦产康包、湘佑新生包和湘助成长包 覆盖从备孕到儿童18岁的全过程健康服务[4] - 每个服务包均包含普惠全民的免费“基础服务”和针对特殊需求群体的有偿“升级个性化服务”[4] - 方案由省卫生健康委会同省教育厅、省医保局等多部门联合制定 明确责任分工以形成合力[5]

文章核心观点 - 市医疗保障局因在乡村振兴工作中贡献突出，获评“甘肃省乡村振兴先进集体” [1] - 该局通过将医疗保障深度融入乡村振兴战略，聚焦“基本医疗有保障”，有效防范了群众因病返贫致贫 [1] 医疗保障局乡村振兴工作成果 - 累计为51.82万人次低收入人口提供参保资助，金额达8889.53万元 [1] - 累计为55.32万人次低收入人口报销医疗费用，金额达9.13亿元 [1] - 落实依申请救助政策2.73万人次，发放医疗救助资金1.02亿元 [1] 未来工作方向 - 将围绕新时代乡村全面振兴总要求，深入学习运用“千万工程”经验 [1] - 计划进一步完善多层次医疗保障体系，兜牢医疗保障民生底线 [1]

政策核心内容 - 广西壮族自治区自2027年城乡居民基本医疗保险参保周期起 对符合条件的重度残疾人参加城乡居民基本医保的个人缴费部分实行政府全额补助 [1] - 享受补助的重度残疾人需同时满足两个条件：拥有广西壮族自治区户籍 以及持有有效的中华人民共和国残疾人证且残疾等级为一、二级 [1] 补助资格与实施细节 - 若残疾人同时具备多重身份 将按照边境0—20公里城乡居民、计生家庭人员、城乡特困人员等特定群体的顺序享受补助 不重复叠加 [1] - 对于集中参保缴费期外动态新增的已参保重度残疾人 次年起可按规定享受补助 [1] - 在一个自然年度内出现残疾等级变化、户口迁出等身份变动情况 个人已缴纳的参保费用不予退回 已享受的补助也不做调整 [1] - 集中参保缴费期外新增的未参保重度残疾人 实行随参随缴、同步享受补助 [1] 补助落实方式 - 在残疾人证办理地参保的重度残疾人可通过“免申即享”直接享受政策 由县级残联牵头、医保部门配合 通过税务征收渠道统一申报代缴 个人无需自行缴费 [2] - 各部门原则上每年12月底前完成下一年度的补助对接 保障残疾人及时享受医保待遇 [2] - 若因特殊原因在非办证地参保 可采取“先缴后补”的方式 参保人缴费后向办证地残联自愿申请补助 [2] - 办证地残联将申请名单推送至同级医保部门核实 符合条件的将按实际缴费金额补助 且不得重复申请 补助申请时效原则上不超过1个自然年度 [2] 政策影响与意义 - 此次政策的出台是广西完善残疾人社会保障体系的重要举措 [2] - 政策将有效降低重度残疾人的医疗参保成本 助力其稳定享有基本医疗保障权益 [2]

日间手术医保支付政策 - 2025年日间手术医保支付政策落地 患者从入院、手术到出院全程不到24小时 总费用5062.62元 医保直接报销4286.44元[2] - 以“白内障摘除伴人工晶体一期植入术”为例 实施“日间手术”后 单次就医费用可减少约1800元[2] 生育保险保障范围扩大 - 2025年起灵活就业人员同步纳入生育保险保障 连续缴纳职工医保满12个月后 生育医疗费能定额报销 顺产可领取158天的生育津贴[3] - 2025年十二师优化生育保障经办流程 生育津贴“即申即享” 10个工作日内办结[4] - 2025年扩大生育保险覆盖面 将灵活就业人员、失业保险金领取期间失业人员、未就业妇女纳入保障范围[4] 辅助生殖医疗服务纳入医保 - 2025年新增8项辅助生殖类医疗服务项目医保支付 为77个家庭报销费用20.16万元[4] 慢性病与特殊疾病就医便利化 - 2025年 患者在昌吉市人民医院的兵地医保便民服务站即可办理兵团慢特病资格认定 无需前往乌鲁木齐市相关鉴定医院[4] 异地就医服务优化 - 2025年优化异地就医备案服务 实现“网上办”“掌上办”“电话办”全覆盖 备案即时生效[5] - 2025年 十二师作为参保地的跨省异地就医达12.5万人次 基金支出3292.07万元[5] - 2025年 十二师作为就医地的跨省异地就医4.24万人次 医保支付总额287.04万元[5] - 2025年累计审核异地备案2103人次、个人账户共济授权1182人次、生育备案341人次[5]

国家医保局启动“个人医保云”建设试点 - 国家医保局发布通知，决定开展“个人医保云”建设试点申报工作，旨在创新医保管理方式，推动人工智能等新技术在医疗保障领域的深度融合与有序应用 [1] - 试点目标是探索构建覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理新范式 [1] - 试点将以全国统一医保信息平台为基础，以数据要素为核心驱动，构建省（市）域个人医保云 [1] 试点核心内容与数据应用 - 试点重要工作是绘制个人医保画像，要求构建动态多维画像并运用数据分析技术进行动态更新 [2] - 个人医保健康档案将整合既往病史、手术史、过敏史、诊疗记录、健康监测数据等，以支持健康风险提示与就医参考 [2] - 个人医保财务档案将集成参保缴费、就医支出、账户收支等情况，以提供费用分析与医疗保障建议 [2] - 个人医保信息档案将归集基本信息、亲情关系、信用记录等，以支撑服务关联与信用体系建设 [2] - 基于上述档案数据，将运用数据分析技术为参保人提供个人医保画像综述，全面总结其享受医疗保障服务的情况，并提出个性化健康建议 [2] 试点目标与预期成果 - 通过汇聚、治理和应用多维度的个人医保健康数据，精准绘制包含个人医保健康档案、财务档案、信息档案等的个人医保画像 [1] - 目标是将个人医保画像转化为参保人可享、可感的智能化服务 [1] - 通过试点，期望形成一批架构科学、数据鲜活、应用实效显著的个人医保云建设与运营模式 [1]

养老保险体系发展 - 加快发展多层次、多支柱养老保险体系，健全待遇确定和调整机制 [1] - 扩大企业年金覆盖面，推动个人养老金、商业健康保险发展 [1] 医疗保障体系优化 - 健全多层次医疗保障体系，优化药品集采和医保资金使用政策 [1] - 建立健全医保支付、商保赔付等衔接的多元支付机制 [1] 社会保险覆盖面扩大 - 扩大失业、工伤保险覆盖面，深入推进职业伤害保障试点 [1] - 提高灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保率 [1] 社会保障基础与监管 - 夯实社会保险基金可持续发展基础和安全监管体系 [1] 社会救助与特殊群体保障 - 完善分层分类社会救助体系，推动形成“物质+服务”综合救助模式 [1] - 建立健全基本殡葬服务制度 [1] - 保障妇女儿童合法权益，加强对纯老家庭、困境儿童、残疾人等群体的关爱服务 [1] - 加强退役军人服务保障 [1]