核心观点 国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》，系统部署未来五年医保改革重点，核心方向从扩面提标转向精准治理与服务赋能，强调“数智医保”与“科学医保”，并新增长期护理保险、生育津贴直达等指标，同时深化医药服务改革，支持医药创新，强化基层服务能力 制度体系与基金监管 - “十四五”期间基本医保参保率稳定在95%，医保药品目录达3253种，跨省异地就医直接结算率达90% [1] - “十五五”规划形成公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保六个总体目标 [1] - 8个主要指标聚焦精细管理与便民惠民，新增长期护理保险制度覆盖所有统筹地区、生育津贴直接发放到个人等指标 [1] - 基本医保参保率2030年保持稳定在95% [2] - 长期护理保险制度覆盖统筹地区从2025年的92个增至2030年覆盖所有统筹地区 [2][6] - 基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例保持稳定，职工医保80%左右，城乡居民医保70%左右 [2] - 职工基本医保统筹基金累计结余可支付月数从2025年的28.7个月保持安全线以上 [2] - 城乡居民基本医保基金累计结余可支付月数从2025年的9.5个月总体保持在安全水平 [2] - 公立医疗机构通过省级平台采购药品（不含中药饮片）和高值医用耗材金额占比保持稳定，药品90%，高值医用耗材80% [2] - 即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率从2025年的70%左右提升至2030年的80%以上 [2] - 生育津贴直接发放到个人从2025年90%统筹地区实现，2030年全部实现 [2][6] - 坚持基本医保三重保障制度主体地位，完善城乡居民医保筹资机制，推进各省规范执行职工医保缴费基数政策 [4] - 落实医疗保障待遇清单制度，巩固门诊、住院待遇水平，明确提出到2029年基本实现省级统筹 [4] - 截至今年上半年，22个省份已出台省级统筹相关制度文件 [5] - 省级调剂基金一般为地级市筹资额的1%-5%，能填补省内筹资能力较差地区的不足 [5] - 推动商业医疗保险发展，支持与基本医保衔接互补，重点支持以基本医保目录外责任为主、普惠程度高、支持医药创新的商保产品 [5] - 2025年推出首版商保创新药目录，2026年延续“双目录”同步申报机制，58个药品通过形式审查，其中目录外57个，覆盖细胞治疗、抗肿瘤新药、罕见病药物等前沿品类 [5] - 基金监管推动监督检查全覆盖，国家飞行检查每年覆盖所有省份，5年覆盖所有地级市，省级飞行检查5年覆盖所有县 [6] - 力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖，形成大数据监管模型矩阵，探索人工智能在监管中的应用，全链条治理倒卖“回流药” [6] 医药创新与集采改革 - 医保部门将稳妥探索医保公共数据资源合规开发利用，面向医药研发企业提供数据支撑服务，帮助企业精准把握临床真实用药需求，降低创新研发成本 [9] - 国家医保目录动态调整将继续及时把临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的创新药物纳入基本医保支付范围 [9] - 对暂不适合纳入基本医保的高价创新药品，引导商业保险产品承接保障需求，构建分层分类的创新药费用分担格局 [9] - 集采改革在扩围扩面、规则优化、落地提效三方面发力，国家组织药品、高值医用耗材集采稳步推进 [10] - 指导各地组建“一省牵头、全国参与”的联盟采购，在中药、生物药、医用耗材等领域持续深耕 [10] - 省际联盟带量采购全面推行“一省牵头、全国参与”模式，形成以国家集采为主体、省际联盟采购补位的集采格局 [10] - 研究制定新上市药品首发价格形成机制，建立企业自评创新程度和临床价值的机制，积极支持高水平创新药 [10] - 高水平创新药上市初期可形成与高投入、高风险相匹配的价格，并在一定时期内保持价格相对稳定 [11] 基层服务与民生保障 - 协同卫生健康部门实施医疗卫生强基工程，全面推进医保助力基层医疗卫生专项行动 [13] - 将符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点管理，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理比例达98%以上 [13] - 落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，合理缩小不同级别医疗机构中均质化程度高的医疗服务项目价格差距 [13] - 指导地方完善不同等级医疗机构差异化报销政策，报销比例向基层倾斜 [13] - 落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费，合理确定职工医保和居民医保支出总额 [13] - 对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额上适当倾斜 [13] - 国家首次遴选确定158个基层病种，包含DRG基层病种31个、DIP基层病种127个，在统筹区内建立“同病同付”核心机制 [14] - 基层病种是医保按病种付费改革中的支付工具，并非强制诊疗分级清单，不限制患者自主就医选择权 [14]