Moderna个体化新抗原疗法intismeran三期临床数据电话会议纪要 一、涉及公司与行业 - 公司为Moderna，合作方为Merck，会议围绕Moderna的个体化新抗原疗法intismeran（mRNA-4157）联合pembrolizumab（Keytruda）治疗黑色素瘤的三期临床试验INTerpath-001数据展开[1][34] - 行业为肿瘤免疫治疗与个体化癌症疫苗领域，涉及黑色素瘤辅助治疗、新辅助治疗及多种实体瘤适应症[15][34] - 会议邀请的专家包括黑色素瘤专家Paolo Ascierto教授和免疫治疗专家Antoni Ribas教授[1][40] 二、核心观点与论据 （一）intismeran的作用机制与科学基础 - 免疫监视通过检测癌细胞中形成的neoantigen来控制新出现的癌细胞，neoantigen被运送至区域淋巴结，经抗原呈递细胞处理后呈递给T细胞，T细胞识别后被激活并消灭癌症[1][2] - 癌症可通过多种机制逃避免疫监视：neoantigen不足、neoantigen未被释放或运送至淋巴结、抗原呈递细胞未能加工或呈递、T细胞激活不足或T细胞耗竭[2] - 检查点抑制剂（anti-PD-1、PD-L1逆转T细胞耗竭，anti-CTLA-4降低T细胞激活阈值）仅作用于T细胞，且受限于淋巴结中可用的neoantigen[2] - intismeran具有完全不同的机制：优化neoantigen呈递，从患者肿瘤中选取最有前景的neoantigen，包装入mRNA脂质纳米颗粒，注射入患者肌肉，引流至区域淋巴结，被抗原呈递细胞和树突状细胞摄取，RNA翻译为蛋白质并呈递于表面[3] - intismeran高效力的三个关键点：一是在所需细胞（抗原呈递细胞和树突状细胞）中实现高neoantigen表达；二是在最佳环境中发挥作用，远离肿瘤的免疫抑制微环境；三是CD4和CD8 T细胞被激活、树突状细胞被激活、细胞因子释放，形成多功能性CD4和CD8 T细胞的完美环境[4] - intismeran编码多达34个neoantigen，基于患者个体肿瘤突变组和HLA类型设计[17] - 从采集肿瘤组织和血液到给药的工作流程标准化需6至8周[18] - 注射后mRNA被附近细胞摄取，抗原呈递细胞加工蛋白质并呈递neoantigen，引发T细胞反应、克隆扩增、迁移至肿瘤并杀伤肿瘤细胞，随着肿瘤被杀伤释放更多表位， hypothesized可增强免疫激活循环[18] （二）二期临床数据回顾 - 二期试验主要分析时 hazard ratio为0.561，与INTerpath-001当前随访时间相同[4] - 随着随访延长，hazard ratio改善至0.51[5] - Kaplan-Meier曲线前6个月重叠，部分原因是intismeran生产需要数周加上免疫系统激活需要数周至一个月，第6个月时曲线分离[5] - 在主要分析中，前6个月约占整个Kaplan-Meier曲线的四分之一，hazard ratio为1的前6个月占据了曲线的四分之一[5] - 在更长的5年随访中，6个月hazard ratio为1仍然存在，但随访长达60个月，初始6个月仅占整个hazard ratio的一小部分，因此预先设定在6个月时进行分段分析[6] - 二期数据显示，联合治疗组中无复发患者的新T细胞克隆在治疗期间持续增加，而复发患者则趋于平台期；pembrolizumab单药组初始增加后趋于平台期，证明新T细胞克隆数量与临床获益之间存在机制性关联[8] - 在7名患者中成功将T细胞与neoantigen匹配，平均每3个neoantigen中有1个具有免疫原性（范围约1至18个），包括CD4和CD8 T细胞[9] - 这些T细胞克隆具有多功能性，产生不同类型细胞因子，并具有细胞毒性表型标志物[10] - T细胞克隆仅在intismeran给药后出现，而非pembrolizumab治疗期间，大多数在 entire治疗期间保持升高[11] - 二期5年随访数据显示，无复发生存hazard ratio为0.51，无远处转移生存hazard ratio为0.41[19] （三）INTerpath-001三期试验设计 - 三期随机临床试验，intismeran联合pembrolizumab对比pembrolizumab单药，用于Stage 2B至Stage 4黑色素瘤的辅助治疗[15] - 全球157个研究中心参与[15] - 入组标准：切除的皮肤黑色素瘤，AJCC第八版Stage 2B至Stage 4，高风险复发患者，需提供足够质量和数量的福尔马林固定石蜡包埋组织用于intismeran生产（需下一代测序），无既往全身治疗[19] - 随机分组2:1，活性组为intismeran 1毫克肌肉注射每3周共9次，加标准剂量pembrolizumab每6周；对照组为安慰剂加标准pembrolizumab[20] - pembrolizumab在随机化后13周内开始，intismeran在可用时尽快开始，最早为Cycle 1 Day 22，最晚为Cycle 4 Day 1[20] - 主要终点为研究者评估的无复发生存期，关键次要终点为无远处转移生存期[20] - 采用分层检验：若无复发生存期阳性，则检验无远处转移生存期，再检验总生存期[20][21] - 治疗差异显著性采用log-rank检验，效应大小采用hazard ratio衡量，主要终点采用Cox模型在意向治疗人群中分析[22] - 因二期观察到曲线延迟分离，预设分段hazard ratio敏感性分析[22] - 另进行改良意向治疗分析（实际接受安慰剂或intismeran的患者）[23] - interim分析在达到至少240个复发事件且最后一名患者随机化后至少18个月时进行，数据截止时中位随访24.6个月[23] - 筛选1,749名患者，随机化1,137名，最常见筛选失败原因为研究中心提供的组织不足[23] - 联合组757名患者，pembrolizumab单药组380名患者，两组各1名患者未接受治疗[23] - 两组96%患者接受了安慰剂或intismeran，70%完成治疗，联合组因不良事件停药，pembrolizumab组因复发停药[24] - 91%患者成功识别最多34个neoantigen用于intismeran设计，超过99%随机至联合组患者的intismeran成功生产[24] - intismeran首次给药中位时间为64天（约9周）[24][26] - 最常见分期为III期，最少见为IV期[25] （四）INTerpath-001三期试验疗效数据 - 联合治疗显著改善无复发生存期，总体hazard ratio为0.58，P值小于0.001，即联合治疗较单药降低42%的复发或死亡风险[25] - 两年里程碑无复发生存率分别为82.2%和70%[25] - 分段分析：前6个月hazard ratio为0.99，6个月后hazard ratio为0.42，即6个月后降低58%的复发或死亡风险[25] - 改良意向治疗分析hazard ratio为0.51，即降低49%的复发或死亡风险[26] - 无远处转移生存期（关键次要终点）联合组hazard ratio为0.62，P值为0.002，降低38%的远处转移或死亡风险[26] - 无远处转移生存期分段分析：前6个月hazard ratio为1.01，6个月后hazard ratio为0.50，即6个月后降低50%的远处转移或死亡风险，6个月后置信区间不跨越1[27] - 改良意向治疗人群无远处转移生存期hazard ratio为0.55，即降低45%的远处转移或死亡风险[27] - 几乎所有预设亚组均倾向于联合治疗，但部分亚组样本量很小、事件数很少、置信区间很宽，需谨慎解读[27] - 按分期风险分层，两组均从联合治疗中获益[28] （五）安全性数据 - 联合组全部级别治疗相关不良事件发生率略高，intismeran会引起局部不良事件[29] - 3至5级或严重不良事件两组大致相似[30] - 导致停药的不良事件在联合组较高[30] - 联合组2例治疗相关死亡均发生在intismeran开始前，由pembrolizumab导致；8例全因不良事件死亡中仅2例与治疗相关，5例发生在intismeran开始前，3例发生在后且与两种治疗均无关[30] - 联合组发生率大于10%的不良事件均为1级或2级，非常短暂，包括注射部位疼痛、寒战、发热、注射部位反应，研究者认为无需担忧[31] - pembrolizumab或检查点抑制剂相关不良事件两组大致相似，intismeran似乎未增强pembrolizumab的不良事件[31] （六）其他肿瘤类型的拓展数据 - 除黑色素瘤外，多种辅助治疗领域仍存在未满足需求，intismeran正在所有这些肿瘤类型中开展临床试验[34] - 除胰腺癌外，所有这些肿瘤均为PD-1敏感型，PD-1抑制剂激活T细胞，T细胞杀伤癌症；intismeran也在前端激活T细胞，且基于T细胞克隆数据，intismeran激活的T细胞针对的neoantigen与pembrolizumab不同[34][35] - 意向治疗人群hazard ratio为0.58，与KEYNOTE-054中Keytruda对比安慰剂的hazard ratio 0.57相当，Keytruda随后在多种肿瘤中取得成功，预示intismeran前景良好[35] - 改良意向治疗分析hazard ratio为0.51，排除了46名从未接受注射的患者[35] - 分段分析6个月及以上患者hazard ratio为0.42，展示了intismeran可能达到的治疗效果[36] - 二期试验中按高TMB和非高TMB/低TMB分析无复发生存期，两组hazard ratio相同[37][38] - 低TMB黑色素瘤涵盖了正在研究的大多数肿瘤类型[38] - 胰腺导管腺癌一期研究：20名切除胰腺肿瘤患者，低TMB，65%有KRAS突变，每个intismeran盒中neoantigen中位数为34个，19名可评估免疫原性患者均观察到neoantigen特异性T细胞反应，可评估亚组中可见多功能性T细胞反应，T细胞反应随时间增加，化疗（FOLFIRINOX）完成后intismeran诱导的T细胞进一步增加[38] - 正在进行的临床试验：三项肺癌试验（其中一项即将完成随机化），新辅助后非病理完全缓解试验仍在入组，Stage 1试验仍在入组，肾细胞癌最先完成入组， interim分析为事件驱动，膀胱癌已完全入组，预计事件驱动读出，非肌层浸润性膀胱癌仍在入组，一线黑色素瘤和一线肺癌仍在入组，以及实体瘤试验[39] （七）专家评论与临床定位 - Ascierto教授指出，若无复发生存期数据优于anti-PD-1，intismeran联合pembrolizumab将成为高风险患者群体的新标准治疗[48] - 在Stage III，anti-PD-1与BRAF/MEK数据5年无复发生存率相似，无法说哪一个更好；Stage IIB至IIC仅有anti-PD-1数据[48] - 临床实践中每月约60名高风险黑色素瘤患者（Stage IIB完全切除可辅助治疗），其中约10名Stage III临床可触及淋巴结患者可接受新辅助或围手术期治疗，大多数为前哨淋巴结阳性需辅助治疗的患者[49] - 三项辅助治疗三期试验（anti-PD-1联合CTLA-4、LAG-3、anti-TIGIT）均失败，因为辅助治疗中关键是最小残留病灶，无肿瘤存在，免疫学上与有肿瘤的转移性疾病和新辅助治疗完全不同，最小残留病灶不需要叠加检查点抑制剂，而需要改善免疫 priming，mRNA疫苗能够改善priming，这是结果的关键机制[51] - Ribas教授指出，曲线分离的原因是刺激更多免疫细胞针对免疫系统区分癌细胞与正常细胞所用的靶点，通过测序肿瘤、了解癌细胞与正常细胞的序列差异、为每位患者制造mRNA疫苗，能够激活更多识别癌症的T细胞，再通过pembrolizumab释放它们[54] - 单独给予pembrolizumab仅依赖癌症自身已激活的免疫细胞，而癌症不希望激活T细胞、希望隐藏，利用neoantigen序列可激活更多T细胞[55][56] - 这是癌症药物开发的里程碑，100多年来人们尝试向癌症患者注射物质以增强免疫反应，现在有了合理设计的平台，经数十亿COVID-19疫苗接种者验证可行性，实现个体化精准治疗，并获得阳性临床数据[56] - 关于与NADINA试验的比较，Ascierto教授认为正式比较应使用SWOG试验而非NADINA，因为SWOG包含pembrolizumab和围手术期治疗[69] - 关于总生存期，Ascierto教授认为无远处转移生存期是接近总生存期的重要终点且已阳性，二期数据逐年改善，个人认为总生存期也将阳性[72] - 所有anti-PD-1辅助试验在转移时均有救援性anti-PD-1，而intismeran在进展时无救援[73] - 关于研究者评估vs中心评估，Long教授指出独立盲法审查对免疫治疗可能存在问题，免疫刺激的淋巴结增大并非癌症进展，但本试验为辅助治疗，只需发现复发，技术上比监测多发转移更容易，且157个全球中心参与、双盲设计，结果稳健[77][78] - Ribas教授补充，当地放射科医生有更多信息和能力查询可疑发现，有时比中心放射科医生拥有更多身体部位和更高分辨率[79] - 关于生物标志物，目前无PD-1、无TMB等可用生物标志物预测辅助治疗获益，唯一探索过的生物标志物是干扰素γ特征（靶向治疗中），但未进入临床实践[84] - 二期数据显示基线生物标志物（低TMB、无PD-L1表达）患者从intismeran联合治疗中获益最大，但三期数据显示所有亚组均获益，并非仅限特定人群[63][86] - 关于新辅助治疗后能否使用intismeran，Ascierto教授指出新辅助患者仅约20%，未来需要临床研究探索，若联合治疗成为标准治疗，将是患者最佳选择[85] - 关于RFS与DMFS hazard ratio差异，Long教授指出这是标准现象，多数三期试验首次interim分析中无复发生存期hazard ratio通常大于无转移生存期，二期数据反而有些不寻常，对此数据并不意外[89] - 关于组织采样问题，Long教授分享经验：最初几名患者筛选时部分组织不足需重新取块，后与团队和病理科制定方案，此后无筛选失败，能够 upfront选择有足够组织的患者[96][98] - 关于复发患者的T细胞克隆模式，目前尚不清楚，患者仍处于盲态[102][104] - 关于哪些neoantigen更可能诱导T细胞反应、哪些患者更可能产生更多新T细胞克隆，均为活跃研究领域，已有对照组的neoantigen预测数据可回溯分析[107] - Ribas教授指出，由于TCR与HLA呈递肽段的多态性极高（HLA I类等位基因多达24,000种，TCR潜在序列多达10的15次方），目前测量方法仅为关联性，现实中难以直接回答该问题[108] - Moderna和Merck已做出大量努力，从二期试验中研究个体化治疗能够激活此前不存在的新T细胞受体克隆型[109] - 关于intismeran单药治疗潜力，公司代表认为intismeran应具有单药活性，正在Stage 1肺癌中研究，免疫系统进化上可检测和消灭病毒也可检测和消灭癌症，不需要anti-PD-1，已有intismeran单药诱导T细胞的数据[112][113] - Ribas教授指出，更多T细胞预后更好，20年前结肠癌研究显示T细胞多的结肠癌相当于AJCC分期低一期，更多T细胞独立于检查点阻断均更好；早期阶段可避免pembrolizumab长期副作用（甲状腺功能减退、肾上腺功能不全），Stage 1肺癌研究是很好的研究[114][118][119] - Long教授补充，Stage 1黑色素瘤仅约5%会复发，需结合预测复发的检测手段，理论上单药应有效[121] - 关于DMFS Kaplan-Meier曲线在33个月交叉，Long教授指出这是随访现象，中位随访24个月时33个月处无患者 at risk，曲线不可解读，规则是低于10%初始患者数（约75名患者）时不能判断曲线形状，下次分析必然改变，无需担忧[126][153] - Ribas教授展示Kaplan-Meier图解释：前6个月曲线不分离，之后开始分离，底部有风险患者数，24个月时可见大量删失标记，末端仅10名患者随访，此时不可靠；所有曲线在风险患者不足前均分离，逻辑上应继续分离[134][149] - 二期主要分析中曲线因患者太少而合并，更长随访后该现象消失，与三期情况完全一致[152] - 关于RFS作为主要终点vs OS，Ascierto教授指出辅助治疗中无复发生存期是重要终点，与患者讨论时患者希望无复发，监管机构若认可无复发生存期为良好终点即可，总生存期从科学角度重要[156] 三、其他重要但可能被忽略的内容 - 会议开场公司代表提到这是癌症患者、癌症免疫学家和Moderna的激动人心的一天[1] - 公司代表感谢Merck作为合作伙伴，称与Merck合作而非竞争是非常好的体验[34] - Long教授致谢Jeff Weber，其为二期试验领导者，贡献患者直至2024年去世，本研究将发表于《新英格兰医学杂志》[33] - 公司代表提到曾任职于两家与Merck激烈竞争的大型制药公司，与Merck合作非常出色[34] - 关于neoantigen发现历史：