会员与客户数据 - 截至2024年12月31日，公司约有168万已生效会员，在18个州为个人和家庭提供保险[30] - 截至2024年12月31日，Campaign Builder平台服务近50万客户，另有约168万会员投保Oscar健康保险[27] - 2024年与2023年相比，个人和小团体会员从96.7002万增至163.64万，Cigna+Oscar会员从6.75万减至4.057万[34] - 2024年与2023年相比，佛罗里达会员从59.3867万增至87.1881万，佐治亚会员从11.7189万增至37.968万[36] 收入与盈利数据 - 2024年，公司从CMS和会员处直接赚取的保费分别为95.123亿美元和7.993亿美元[31] - 2024年，公司在合并调整后EBITDA和净收入基础上实现盈利[47] - 2024年公司实现合并净收入2610万美元，合并调整后息税折旧及摊销前利润（Adjusted EBITDA）为1.992亿美元，是自2012年成立以来首次在这两项指标上实现盈利，但截至2024年12月31日，累计亏损达28.513亿美元[129] - 2024年和2023年，公司约97%的收入来自受《平价医疗法案》（ACA）监管的健康计划销售[131] - 2024年和2023年，公司会员直接保单保费分别约92%和85%由高级保费税收抵免（APTCs）补贴，包括《美国救援计划法案》（ARPA）下的增强型APTCs [132] 员工与组织数据 - 截至2024年12月31日，公司约有2400名全职员工[50] - 2024年公司约有9个员工资源小组（ERGs），面向全体员工开放[56] 业务运营与市场策略 - 公司退出了2024计划年度前的医疗保险优势市场，并于2024年12月15日停止在所有市场提供小团体产品[30] - 公司决定在2024年12月31日初始期限结束后，不再续签Oscar+Cigna小团体协议[30] - 公司主要通过直接政策保费获取收入，竞争因素包括健康计划范围和价格、提供商网络质量等[59] - 公司营销和销售主要通过经纪人、健康保险市场和数字平台三个渠道获取会员，2024年经纪人渠道业务占比相比2023年增加[62][63] - 公司与亚马逊、谷歌等第三方合作支持信息技术系统，降低了行政费用并提高了可靠性[69] - 公司于2024年计划退出加州个人市场、医疗保险优势市场和小团体市场[110] 监管环境与政策影响 - 公司业务受联邦、州和地方法律法规监管，监管机构有权进行多项监管操作，如颁发、吊销保险经营证书等[72][74] - 公司保险和HMO子公司需在经营地获得并维持监管批准，部分州采用《模型审计规则》等措施[75] - 公司作为保险控股公司受相关法律监管，部分州规定保险公司分红需来自盈余，“控制”定义通常为直接或间接拥有或控制10%或以上有表决权证券[76] - 公司健康保险子公司所在州有法定风险资本（RBC）要求，截至2024年12月31日，预计子公司RBC水平将满足或超过所有适用要求[77] - 公司需采用正式企业风险管理（ERM）职能并提交年度企业风险报告，完成年度“自身风险和偿付能力评估”[77] - 美国医保法案（ACA）规定个人市场最低医疗赔付率（MLR）门槛为80%，纽约州要求个人产品和计划的MLR达到82%，未达门槛需向会员返还保费[83] - ACA规定的高级保费税收抵免（APTC）补贴适用于收入在联邦贫困线（FPL）100% - 400%的个人和家庭，2021 - 2022年美国救援计划法案（ARPA）提高了补贴额度，2022年降低通胀法案将增强的APTC补贴延长至2025年底，届时若国会不采取行动，补贴将恢复到ARPA之前的结构，低于150% FPL的会员保费为0，所有收入阶层保费降低，会员保费支出不超过收入的8.5%[80] - ACA禁止健康保险公司在确定个人市场保险保费时使用健康状况和性别因素，成人年龄评级限制为3:1，烟草使用评级限制为1.5:1[83] - 2023年综合拨款法案要求自2023年4月1日起开始医疗补助重新认定，原预计2024年6月完成，CMS指示部分州暂停程序终止，同时宣布了2023年3月31日开始至2024年11月30日结束的特殊注册期（SEP），2023 - 2024年失去医疗补助或儿童健康保险计划（CHIP）覆盖的消费者对ACA计划的注册显著增加，CMS要求2025年12月31日前完成所有相关续保工作[83][84] - 2025年计划年度的福利和支付参数通知（NBPP）最终规则于2024年4月15日发布，2026年计划年度的于2025年1月13日发布，CMS将合格健康计划（QHP）发行人在联邦ACA市场上可提供的非标准计划选项数量限制为每种产品网络类型、每个金属级别（不包括灾难性计划）两种，历史上允许提供多达四种，若提供超出限制的计划且能为慢性病和高成本疾病福利提供25%的成本分摊减免，则可通过例外程序申请[85] - 2024年CMS加强了ACA经纪人记录流程，要求更严格的文件和消费者同意协议，要求联邦市场仅接受通过经典直接注册和增强直接注册途径提交的、包含90天以上所有个人可验证社会安全号码的申请，要求非公民申请人的申请包含可验证的移民文件[83] - 1996年健康保险流通与责任法案（HIPAA）及其修订案对涵盖实体及其业务关联方在受保护健康信息（PHI）的使用、披露和保护方面提出要求，2009年健康信息技术促进经济和临床健康法案（HITECH）及其实施条例增加了PHI使用和披露的要求，2024年12月27日HHS发布拟议规则以改进网络安全并保护美国医疗系统[86][87][88] - 纽约州2017年颁布金融服务公司网络安全要求并于2023年修订，2017年全国保险专员协会（NAIC）通过保险数据安全示范法，多个州已颁布该法或类似法律[91][92] - 加利福尼亚州2018年消费者隐私法案（CCPA）和2023年隐私权利法案（CPRA）开启美国更严格隐私立法趋势，俄勒冈州消费者隐私法于2024年7月1日生效，部分法律不豁免保险公司，新的联邦法规如数据互操作性和价格透明度要求可能影响公司运营[93] - 公司因接受联邦政府机构付款，可能受欺诈、浪费和滥用法律及虚假索赔法案约束，违反这些法律可能面临索赔、诉讼、调查、三倍损害赔偿、刑事或民事罚款等后果，公司需维持合规计划以检测和阻止欺诈、浪费和滥用行为[95] - 《2023年综合拨款法案》要求医疗补助重新确定资格于2023年4月1日开始，预计2024年6月结束，CMS宣布的特别注册期（SEP）从2023年3月31日开始至2024年11月30日结束[124] - 2024年CMS数据显示，失去医疗补助或儿童健康保险计划（CHIP）覆盖的消费者在ACA计划中的注册人数显著增加[124] - 所有与医疗补助持续注册条件解除相关的续保工作必须在2025年12月31日前完成，公司预计未来ACA注册对会员数量的影响不如2024年显著[124] - 《健康计划透明度规则》要求自2022年7月起每月披露与网络内提供者的协商费率等详细定价信息，2023年和2024年分别增加个性化自付费用信息等披露内容[142] - 《无惊喜法案》于2022年1月1日生效，要求健康保险公司在某些情况下让会员免受网络外费用影响，并规定保险公司和医疗服务提供者协商网络外报销事宜[142] - 公司业务受复杂且不断演变的监管义务约束，若未能遵守监管要求或达到绩效标准，运营可能中断并面临重大处罚[137] - 若公司未能获得或维持监管批准，可能导致收入减少或成本增加[139] - 公司健康保险子公司需遵守众多保险销售、营销和管理法规，过去曾未遵守相关法规，未来可能再次出现此类情况，导致采取纠正措施、支付罚款、负面宣传或无法在医保市场提供健康计划[143] - 美国健康保险市场变化，如实施单一支付者或政府运营医保计划，会对公司业务和经营成果产生重大不利影响[144] - 美国医保监管环境变化可能导致公司需进行多项调整，包括重组与供应商关系、改变服务和覆盖范围、增加成本等[146] - 政府政策变化，如税收法律、企业税率、保费税率或政府开支削减，会对公司业务、运营结果、财务状况和流动性产生重大影响[147] - 若公司或供应商未遵守信息处理和消费者保护相关法律法规，将面临重大责任、负面宣传和信任侵蚀，影响公司业务、声誉、运营结果、财务状况和现金流[148] - HIPAA要求公司维护足够隐私和安全措施，发生PHI泄露需在60天内通知受影响个人，若涉及500人以上还需通知相关部门和媒体[150][151] - CCPA于2020年1月1日生效，CPRA于2023年1月1日生效，合规可能需修改数据处理实践和政策，增加成本和潜在法律风险[153] - 公司受TCPA、CAN - SPAM Act和PSI - DSS等法律法规和行业标准约束，违反这些规定可能面临重大法定损害赔偿或高额和解费用[156] - 公司受广泛欺诈、浪费和滥用法律约束，违反这些法律可能导致索赔、调查、罚款、排除参与政府医保计划等后果[159] - 政府对医保支付方和提供商，特别是医保优势计划保险公司的审查不断加强，公司需采取措施处理欺诈、浪费和滥用情况[161] - 2024年11月14日，CMS启动2018年支付年度MA RADV审计，预计2026年年中开始发布审计结果[163] 业务风险与挑战 - 公司业务扩张可能需承担运营前的高额费用，且可能无法及时获得监管批准和执照[108] - 公司扩大会员基础和进入新市场时需向保险子公司注资，可能面临资金不足问题[109] - 公司进入新市场或推出新健康计划可能导致运营延迟，影响财务和品牌声誉[110] - 公司进入新业务领域或扩展保险产品可能表现不佳，无法及时盈利[112] - 公司通过+Oscar平台实现技术货币化可能面临运营挑战，无法及时盈利[113] - 公司的合作和收购机会可能表现不佳，无法实现预期协同效应[114] - 公司的成功依赖于会员基础的保留和扩展，若无法做到可能损害业务和财务状况[116] - 公司面临激烈竞争，竞争对手资源更丰富，可能影响吸引和保留会员的能力[119] - 公司保险业务的盈利能力取决于准确估计和有效管理医疗费用及行政成本的能力[120] - 政府审计可能导致公司健康计划付款重大调整，影响财务状况和经营成果[163] - 公司可能面临政府机构对远程医疗覆盖和支付实践的审计、审查和调查[166] - 若无法与医疗服务提供商签订有效合同或失去网络内提供商，公司盈利能力可能受不利影响[169] - 风险调整计划结果可能影响公司收入、增加运营复杂性并带来不确定性[176] - 若州监管机构不批准子公司向公司支付股息和分配，或不批准资本效率结构，公司实施业务战略的资金可能不足[178] - 公司利用配额分保满足监管资本和盈余要求，若安排未获批准或无法续约，资本状况将受负面影响[180] - 分保安排下分出业务量每年变化大，保费分出额变化会直接影响净保费和净收入估计[182] - 公司再保险协议受法定会计原则影响，相关决策或行动可能增加保险子公司所需资本[184] - 若再保险人违约或财务状况不佳，公司需承担再保险保单索赔责任[185] - 不利市场条件可能导致投资组合损失，影响公司运营结果和流动性[186] - 公司业务集中在佛罗里达、得克萨斯和佐治亚州，面临监管、竞争等区域风险[189] - 公司将部分业务外包给第三方，若合作出现问题，可能影响业务运营和财务状况[190][191][192][193][194] - 2022年5月12日，公司面临证券集体诉讼，指控其在IPO注册声明中未披露风险调整数据验证审计相关问题[196] - 公司部分健康保险子公司正接受州监管机构审查，可能收到各类信息请求[197] - 监管和合同要求复杂多变，公司合规需投入大量资源，违规可能面临多种制裁[199] - 若公司或合作伙伴未能保护机密信息或发生数据安全事件，将对业务、运营结果和财务状况产生重大不利影响[200] - 公司IT系统面临来自黑客、内部人员等多种威胁，可能导致信息泄露、系统中断等问题[201][202] - 公司依赖关键人员，若无法吸引和留住合格人员，业务和前景可能受不利影响[208][209][210] - 公司股权补偿安排可能因股价波动难以吸引和留住员工[211] - 公司信息系统需持续维护、升级，若管理不善可能导致运营中断等问题[213] - 公司系统、网站或应用的错误、漏洞等可能损害声誉和业务[214][215] - 公共卫生危机可能增加公司运营成本、影响服务需求和员工队伍[216][217][218] - 公司接受借记卡和信用卡支付，若不遵守PCI - DSS标准，可能面临罚款、限制和被逐出卡接受计划[207] - 公司若发生“所有权变更”（价值上超过50%的股权变更），使用变更前净运营亏损（NOLs）抵减变更后收入的能力可能受限，2016年发生过所有权变更但未影响可用NOLs [221] 其他数据 - 2024年第四季度，公司净推荐值达到66，远高于行业平均水平[44] - 截至2024年12月31日，公司在美国拥有3个注册商标，无已授权专利或待申请专利[66] - 2024年，AdventHealth、HCA Healthcare和迈阿密大学医院及医疗集团分别占总可允许医疗成本的约10%、8%和7%；2023年分别占约13%、10%和8%[175] - 若没有配额分保安排，截至2024年12月31日，保险子公司需额外持有约5.538亿美元资本[183] - 公司将循环信贷安排到期日延长至2025年12月28日，获取额外融资受多种因素影响[188] - 截至2024年12月31日，公司收盘股价最高为36.77美元，最低为2.15美元[211] - 截至2024年12月31日，公司有联邦所得税净运营亏损（NOLs）22亿美元和州NOLs 13亿美元，目前需全额计提估值准备[220] - 公司约12亿美元的联邦NOLs亏损将在2035年至2043年到期，9.078亿美元的亏损可无限期结转，州NOLs从2036年开始到期[220] - 公司于