医保与医疗数据整合背景 - 医保结算数据与医院诊疗数据实现联通 有效避免重复检查申请[1] - 医保部门与医疗机构关系从被动监管转向主动协同[1] - 数据流动与整合形成双向治理数字引擎 既保障基金安全又提升医疗服务效率[1] 数据构成与价值 - 医保数据覆盖13亿参保人的缴费基数 待遇享受及异地就医轨迹等基础信息[2] - 医疗数据包含电子病历 检查检验报告 手术记录等全流程诊疗信息[2] - 医保数据反映医疗需求动态 医疗数据记录诊疗行为细节[2] 数据应用成效 - 浙江省通过数据交叉比对 2024年上半年识别1.2万条疑点线索并挽回2.3亿元基金损失[2] - 医保部门构建全链条监管体系 整合结算数据 医院信息系统及药品耗材追溯数据[2] - 医疗机构可运用医保支付数据 患者流向数据优化资源配置[2] 政策推动与机制建设 - 国家医保局2024年7月印发文件 要求建立医保数据工作组并定期向医疗机构公开基金运行情况[3] - 各地医保工作组2024年3月完成首次信息发布 涵盖基金收支 结算及医疗机构服务质量数据[3] - 建立数据沟通会机制 医保部门与医疗机构面对面交流数据分析结果并收集意见[3] 区域实践案例 - 大连市通过数据共享实现医院智能监控预警 帮助控制住院均次费用及检查检验占比[3] - 福州市建立数据可视化体系 医疗机构可获取横向分析统计数据进行对标找差[3] - 数据协同推动医保和医疗机构从被动应对转向主动赋能治理模式[3] 最终目标 - 数据双向流动推动医保政策更贴近临床实际[4] - 医疗行为更符合医保规律[4] - 参保人享受更高效有温度的医疗服务[4]