项目概况与运营成效 - 山东省枣庄市首款政府指导、市场运作的定制型普惠商业医疗保险项目，由中国人寿财险枣庄市中心支公司主承保、8家保险公司参与共保 [1] - 项目启动近四年来，参保人数突破140万人，赔款金额超9400万元，单笔最高赔款超30万元 [1] - 项目采用共保体和线上线下相结合的推动模式，对于分散和转移健康风险、减轻群众高额医疗费用负担发挥了积极作用 [1] 产品设计与定价策略 - 主承保单位在每个承保年度开始前牵头开展损益核算和精算回溯，不断优化年度保障方案，着力平衡普惠性与可持续性 [1] - 共保体建立集体决策和议事规则，动态调整理赔起付线和特药目录等核心要素，2025年起付线由2023年的1.5万元降至8000元 [1] - 推出差异化定价方案，根据不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行责任分级或费率分组，2025年将低保人员、特困人员等保费降至10元/人，0—50周岁无既往症人群保费降至69元/人，51周岁以上无既往症人群保费降至99元/人，有既往症人群保费降至159元/人 [2] 理赔服务与技术革新 - 推进医保与商保同步结算，通过技术创新与制度优化实现数据多跑路、群众少跑腿 [3] - 对医疗机构进行系统改造，通过医保信息平台与医疗机构HIS系统建立结算接口，实现一站式查询、结算、赔付 [4] - 自2023年11月底一站式结算系统开通以来，实现了四无逐一同步，结算时效由原来的20天左右缩短至10分钟以内，截至今年6月30日已有15.97万人次享受此服务，理赔金额达1856.31万元 [4] 异地就医与创新服务 - 针对异地就医患者推出免申直赔系统，系统自动比对理赔责任条款，筛选符合条件者并自动触发理赔，省内3天、省外7天内直赔到户 [5] - 异地就医免申直赔系统于今年7月31日上线，有效减轻参保群众垫资跑腿压力，并降低商业保险运营成本 [4][5]