国家医保局监管效能提升 - 国家医保局依托全国统一的医保信息平台，精准查处多起异常数据典型案例，实现发现一起、查处一起、整改一起的监管闭环 [1] 数据质量问题案例 - 某医院因数据填报不规范，将部分住院费用数据的开单医生姓名填写为“未知”，导致“未知”医生开具的烟酰胺总金额高于全国平均水平200余倍，触发异常报警 [2] - 某医院因信息系统编码对应错误，误将“输尿管镜”的本地编码与“宫腔镜”本地编码混淆，导致百余名男性患者的医保结算记录中出现宫腔镜使用费，触发性别与诊疗项目逻辑矛盾预警 [8][11] 诊疗信息录入错误案例 - 某医院医生在填写诊断时仅输入“无痛”二字，在下拉选项中误选“无痛取卵”，导致73岁老人的诊疗记录错误显示为开展辅助生殖 [3][5] - 另一医院医生在填写诊断时仅输入疾病首字母“SGNSJ”，因与“试管内受精”首字母相同且未仔细查看下拉选项，导致86岁老人的疾病“肾功能衰竭”被错误记录为“试管内受精” [5] 医保基金欺诈案例 - 医保数据分析发现某医生存在一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方的异常情况，检查发现系医药代表收敛数十人社保卡进行冒名就医，该医生配合开具虚假处方，使用门诊统筹基金在定点药店集中购买大量司美格鲁肽注射液 [7] 监管建议与行业影响 - 医保部门要求定点医药机构强化数据上传前的严格审核和日常动态校核，把好数据“入口关”，将风险消除在源头 [12] - 各级医保部门需完善智能监控与交叉校验机制，构建问题发现、提醒、处理的闭环管理体系，把好“监测关” [12] - 上述案例表明数据质量偏差会触发医保警讯，导致医保监管和医药机构管理成本的双重浪费 [12]