文章核心观点 - 个人骗取医保基金行为呈现类型多样、单案金额相对较小但累计影响不容忽视的特点，监管部门正通过曝光典型案例、强化技术应用和完善法规体系等手段进行严厉打击和综合治理 [1][5][6] 个人骗保行为类型与案例 - 蓄意骗保类型包括组织医保套现和倒卖药品，例如深圳李某利用他人医保账户信息冒名就医购药并倒卖，骗取医保统筹基金9.3万余元 [2] - 蓄意骗保案例还包括湖北邱某、柯某利用自身门诊慢特病待遇虚开并倒卖药品，涉案金额分别超18万元和近8万元，共同犯罪金额超4万元 [2] - 因占便宜心态触犯法律的案例包括吉林高某在医疗费用已由肇事方支付后隐瞒事实申请报销，违规套取医保基金2.7万余元 [3] - 天津张某利用朋友医保卡进行门诊检查、住院和手术，因年龄相貌相似未被发现，骗取医保基金1.1万元 [3] 医保基金监管的挑战 - 监管难点源于参保人基数庞大、就医场景分散、跨省异地就医以及社会关系网中的“人情往来”导致冒用、代付医保卡现象普遍 [4] - 职业骗保团伙分工专业化手段多元化，加之跨部门数据共享受限和基层监管力量不足，例如某300多万人口地市的监管人员人均需承担460多家医药机构的监管任务 [5] - 个人骗保行为数量众多，累计损失不容小觑，且可能引发不良示范效应，破坏医保制度的公平性和可持续性 [5] 监管技术与手段升级 - 国家医保局依托全国统一医保信息平台建立多场景数据监管模型，运用大数据筛查发现很多违法违规行为 [6] - 监管部门综合运用现场检查、数据筛查、飞行检查等方式，加强大数据、人工智能、区块链等技术应用以建立智能监控机制 [6] 社会共治与制度完善 - 2024年全国共发放医保基金举报奖励754人次，奖励总金额达186.6万元，以激发群众参与监督热情 [8] - 《医疗保障基金使用监督管理条例》规定对个人骗保行为可暂停医疗费用联网结算3至12个月，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款 [8] - 正在完善的法规体系旨在通过精准监管改变潜在骗保者的成本收益核算，并融入行为经济学理念从源头上消除骗保动机 [9]