政策核心目标 - 国家卫健委发布指导意见，旨在为城乡社区提供系统、连续、优质的慢性病健康管理服务 [1] - 政策聚焦高血压、2型糖尿病、慢阻肺病等重点人群，优化服务内容和服务流程 [1][2] - 明确时间表：到2027年，开展紧密型医联体建设的县（市、区）基本实现基层慢性病健康管理全流程服务；到2030年，慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用 [1] 服务体系建设 - 整合服务功能的核心在于发挥四类机构作用：乡镇卫生院和社区卫生服务中心作为服务枢纽，村卫生室（社区卫生服务站）发挥基础性作用，紧密型医联体牵头医院或上级医院提供支持，疾病预防控制中心等专业公共卫生机构负责技术指导 [1] - 重点开展五个方面工作：慢性病风险评估与服务、慢性病患者分类分级健康管理服务、慢性病患者多病共管服务、慢性病中医药健康服务、慢性病患者自我健康管理 [2] 服务模式与内容 - 将通过设立“一站式”基层慢性病健康管理中心、开展对接转诊服务、进行健康教育等方式推进服务 [1] - 目标是使慢性病患者对基层慢性病健康管理服务的利用逐步提高，服务惠及人群进一步扩大 [1]