目标任务与时间规划 - 深化智能监管改革试点，依托全国统一医保信息平台，建立健全超量开药问题智能监管筛查预警规则，推动监管关口前移，构建更加严密有力的医保基金智能监管体系 [1] - 2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围 [1] - 2026年6月底前，全国各省、自治区、直辖市及兵团医保局至少将100种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围 [1] - 2026年12月底前，全国各级医保部门实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖，形成全国统一规范的智能监管规则，完善数据筛查、提醒预警、查处惩治有效衔接的工作机制 [1] 监管重点对象 - 紧盯三类重点医保药品：在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品；统筹基金支付金额较高、排名靠前，特别是基金支出异常增长的重点药品；倒卖需求量高、获利空间大的重点药品 [3] - 紧盯三种重点异常行为：一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为；短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为；短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为 [3] - 紧盯三类重点机构和人员：涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员；超量开药行为集中的定点医药机构及其科室；涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员 [3] 重点工作措施 - 加强数据筛查分析：构建各类大数据监管模型，用好药品追溯码信息，通过筛查分析疑点问题线索，确定易倒卖回流重点药品清单，锁定超量开药、重复开药、频繁开药等异常购药行为，对涉嫌违规的定点医药机构和参保人员进行精准"画像" [4] - 加强精准提醒预警：依托医保信息平台，建设提醒预警功能模块，将分析发现的异常购药行为推送至定点医药机构，实现数据筛查分析结果在事前提醒环节的有效应用，提高提醒预警的精准性 [4] - 加强查处惩治曝光：坚持宽严相济，区分性质，分类处置，鼓励定点医药机构和参保人员开展自查自纠，对主动发现问题、退回医保基金、及时完善内部管理制度的定点医药机构和主动退赔医保基金损失的参保人员依法依规从轻从宽处理 [5] 监管原则与保障 - 尊重医学规律和临床实际，保障合理用药需求，将群众合理用药需求与利用医保待遇违规超量开药、转卖医保药品骗保等行为严格区分开来，对确因诊疗需要产生的超量开药，出差、旅行、出国（境）、节假日等情况下的合理备药需求等根据客观需要放宽限制 [5] - 坚持试点先行，强化统一规范，智能监管改革试点地区、试点单位要先行先试、走在前列，积极开展试点探索，及时总结试点经验，推广应用经验做法、监管规则 [6] - 加强组织领导，完善保障措施，各省级医保部门要加快推进各统筹地区反欺诈数据监测专区建设，在数据使用、服务器资源、省平台功能模块建设、资金人才等方面提供有力保障 [7]