监管措施与机制 - 多部门联合建立信息共享、线索移交、联合执法等工作机制以查处医保基金使用管理中的问题[1] - 运用大数据手段构建多维度分析模型对超频次住院、共同住院等风险点实行动态监测[1] - 通过药品追溯码风控模型推动全市定点医疗机构实现依码结算和依码支付以打击倒卖回流药行为[2] 监管成效与数据 - 开展多轮日巡夜检查实康养机构存在无故不在院病人88人[2] - 每季度开展住院病历交叉评审今年共审核住院病历4143份查实入院指征把关不严病历403份[2] - 通过病历评审追回医保基金157万余元并处违约金47万余元[2] - 纪委监委已核查问题线索385条向市场监管部门移交线索16条[2] 具体案例与风险点 - 大数据模型预警发现某康复医院因未及时将参保人员从民政系统退出导致数据重叠存在医养合谋骗保风险[1] - 一线走访发现个别药店存在串换药品、倒卖药品的违法行为暗含廉政风险[2]