文章核心观点 - 国家医保局公布第四期5起个人骗取医保基金典型案例 旨在强化全民医保法治意识、深化警示教育效果 巩固对欺诈骗保行为的高压态势 彰显守护医保基金安全的坚决态度 [1] 案例详情与违法模式 - 案例一 河北省秦皇岛市关某等5人冒名就医和倒卖医保药品骗保案 - 参保人关某通过刘某、孟某某、贾某某、玄某某收集社会保障卡70余张 在2023年2月至2024年12月期间 利用这些社保卡以代购药名义在21家医疗机构开具司美格鲁肽 骗取医保基金报销12万余元 随后将药品销往湖北武汉、河南开封、天津等地获利 [2] - 关某为公职人员 案件已移送纪检监察机关 5名犯罪嫌疑人已于2025年5月13日移送检察院审查起诉 [2] - 案例二 安徽省芜湖市参保人肖某倒卖医保药品骗保案 - 参保人肖某患有“肝豆状核变性”疾病 在2022年2月至2024年3月异地就医期间 隐瞒实际药品需求量 骗取医生超量开具青霉胺、奥拉西坦片、肝豆片等药品 除自用外将多余药品通过线上联系买家并快递出售 共骗取医保基金51,950.91元 [3] - 2025年7月 肖某被法院以诈骗罪判处有期徒刑3年缓刑3年 处罚金20,000元 并责令全额退赔医保基金 [3] - 案例三 河南省郑州市参保人张某伪造证明材料骗保案 - 参保人张某于2023年6月因工受伤并已获公司赔偿 不符合医保报销条件 但其在2023年8月出院时 伙同妻子潘某谎称因下楼梯摔伤 伪造《外伤无第三方责任承诺书》等材料 骗取医保报销费用39,477.26元 [4] - 2024年4月 张某与潘某均被法院以诈骗罪判处有期徒刑2年缓刑3年 各处罚金10,000元 损失的医保基金已被依法追回 [4] - 案例四 山东省烟台市王某等3人伪造证明材料骗保案 - 参保人王某于2022年8月因工受伤 其公司负责人杨某教唆王某之妻孙某在填写《意外伤害说明表》时隐瞒工伤事实 谎称“在家中受伤” 从而骗取医保报销费用18,070.63元 报销费用由杨某领取 [5] - 2024年4月 杨某、王某、孙某均被法院以诈骗罪判处刑罚 刑期分别为有期徒刑9个月缓刑1年、8个月缓刑1年、7个月缓刑1年 并分别处罚金8,000元、5,000元、5,000元 [5][6] - 案例五 辽宁省本溪市参保人刘某伪造证明材料骗保案 - 2024年10月 参保人刘某因交通事故受伤并负主要责任 但其家属在医保报销时未如实陈述有第三方责任的事实 导致医保统筹基金多支出6,549.11元 [7] - 2025年8月 医保部门将案件移交公安机关 刘某被刑事拘留 损失的医保基金已全部追回 案件正移送检察机关审查起诉 [7] 违法类型与行业影响 - 本期案例涵盖倒卖医保药品和伪造证明材料两大类违法行为 [8] - 违法形式包括：参保人利用特殊病种待遇、低保人员医保待遇超量开药倒卖牟利 以及通过隐瞒第三方责任、伪造受伤原因等虚假证明材料骗取医保报销 [8] - 所有涉案人员均受到刑事处罚 并全额退赔骗取的医保基金 [8] - 大数据时代下 所有违法行为都将留痕 触碰医保基金红线将付出沉重法律代价 [8]