2025年国家医保及首版商保创新药目录发布 - 2025年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（国家基本医保目录）和首版《商业健康保险创新药品目录》（商保创新药目录）于12月7日在广州举行的2025创新药高质量发展大会上发布 [1][2] - 新版国家基本医保目录将于2026年1月1日起正式执行，同时废止2024年版目录 [8] 国家基本医保目录调整核心数据 - 2025年国家基本医保目录新增114种药品，其中50种为1类创新药，总体成功率88%，较2024年的76%明显提高 [1][2] - 本次调整同时调出了29种临床没有供应或可被更好替代的药品 [2] - 调整后目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种 [2] 国家基本医保目录新增药品重点领域 - 新增药品填补了多项基本医保保障空白，包括三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病用药 [2] - 新增药品涵盖朗格汉斯细胞组织细胞增生症、螯合剂不耐受的地中海贫血症等罕见病用药 [2] - 新增药品包括糖尿病、高胆固醇血症、自身免疫性疾病等慢性病用药 [2] - 新增药品纳入了多款2025年获批上市的抗流感病毒药物，如众生药业的昂拉地韦片和青峰医药的玛舒拉沙韦片 [3] - 肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升 [2] 首版商保创新药目录核心内容 - 首版商保创新药目录共纳入19种药品，将于2026年1月1日正式实施 [1][4] - 目录药品与基本医保形成互补衔接，旨在厘清基本医保保障边界，推动商业健康保险与基本医保错位发展，建立多层次医疗保障体系 [4][5] 商保创新药目录药品特点 - 目录药品支持创新导向，均为近年来医药技术进步成果，包括CAR-T、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物 [4] - 目录关注重点领域，既有阿尔茨海默病等适应人口老龄化的药品，也有戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿童的罕见病用药 [4] - 目录体现了保障边界划分：基本医保坚持“保基本”，主要考虑安全可靠、疗效确切的成熟药品；商保则更偏重于创新、前沿的药物 [4][6] 商保创新药目录的政策背景与目标 - 目录依据国家医保局与国家卫健委于2025年6月30日出台的《支持创新药高质量发展的若干措施》设立，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药 [6] - 目录旨在为如百万元一针的CAR-T疗法等高值创新药提供支付路径，这些药品因超出“保基本”定位暂无法纳入基本医保 [6] - 目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [6] - 国家医保局将推动商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用该目录 [5] 行业现状与挑战 - 2025年1-10月，中国创新药的海外授权超过700例，金额突破1000亿美元 [3] - 2024年中国商业健康险原保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平 [7] - 行业仍面临创新药领域同质化竞争加剧、企业价格期待与医保支付能力存在落差、多元化支付能力薄弱等挑战 [6] 目录执行与配套措施 - 对于未成功续约被调出目录的协议期内谈判药品，给予6个月过渡期至2026年6月底，期间医保基金可按原支付标准继续支付 [8] - 各省医保部门需指导企业在2025年12月底前完成新增药品在省级采购平台的挂网工作，挂网价格不得高于目录确定的支付标准 [8] - 国家医保局要求各地推进新增药品进院，指导医疗机构合理配备使用目录内药品，并在确定2026年基金支出预算时充分考虑目录调整因素 [8] - 对合理使用目录内创新药但不适合按病种支付的病例，支持医疗机构自主申报特例单议 [8]