2025年国家医保药品目录调整核心内容 - 国家医保局公布2025年版《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》及首版《商业健康保险创新药品目录》，新版医保目录将于2026年1月1日实施 [1] - 医保目录新增114种药品，其中50种为一类创新药，同时调出29种药品，调整后目录内药品总数增至3253种（西药1857种，中成药1396种）[1] - 目录调整重点提升肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平 [1] 医保目录调整特点与临床价值 - 新增药品包含非小细胞肺癌、宫颈癌、罕见病等患者急需的创新药、救命药 [2] - 新增药品中包括一款上市不久、打一针可维持半年降血脂效果的药物，使患者能以合理价格控制血脂 [2] - 医保目录每年调整一次，是对民生需求和医药行业发展的回应 [4] 医保基金可持续性评估 - 针对新增药品对医保基金的影响，相关部门对每个品种带来的预算影响进行了测算 [5] - 专家评估认为，新增药品费用部分属于对老药的替代，部分属于增量，整体影响已考量在医保基金可承受范围内，理论上不会造成特别大影响 [5] “国谈药”医院准入挑战 - “国谈药”进入医保目录后，面临难以快速进入医院供药的问题 [6][7] - 医院药品目录容量有限（常规1500到2000种），需为常规药品留出空间，而“国谈药”种类增长较快 [7][9] - 部分“国谈药”属于“锦上添花”而非“雪中送炭”，例如治疗非小细胞肺癌的ALK抑制剂，医院已有多种选择，新药引进面临替代选择难题 [9] - 新药进院需经过科室申请、药事委员会审议、采购平台挂网等严格流程，周期短则一两个月，长则可达一年 [9] - 公立医院取消药品加成后，开药环节不再产生利润，且许多“国谈药”（如生物制剂、冷链药品）管理成本高，增加了医院运营成本 [9] - 对罕见病及特定肿瘤药品，医院需求量小但管理成本高，可能导致医院倾向于临时少量采购或不采购 [11] - 医保对医院实行年度基金预算总额控制（“结余留用、超支分担”），价格较高的创新药销售越多，可能影响医院基金结余，导致医院用药谨慎 [13] “双通道”与“单行支付”政策解决方案 - 国家推出“双通道”政策，让部分“国谈药”可通过定点医院和定点零售药店双渠道供应，患者购药享受同等医保报销待遇 [16] - 以江苏省为例，该省为“国谈药”开辟进院绿色通道，要求定点医疗机构在目录发布后1个月内将药品按需纳入采购目录，并打通839家定点零售药店作为“双通道”药店 [18] - 江苏省已将402个“国谈药”纳入“双通道”管理，“国谈药”销售金额从2020年的不到40亿元增加到2024年的近150亿元 [21] - 四川省创新推出“国谈药单行支付”政策，将高价、临床必需的“国谈药”纳入单独支付管理，医保基金直接结算且不纳入医院医保费用考核 [22] - 四川省单行支付药品报销不区分门诊或住院，无起付线和年度报销封顶线，统一按约70%的比例由医保基金支付 [22][24] - 截至2025年，四川省纳入单行支付管理的“国谈药”达224种 [26] - 四川省打通全省定点医院与药店处方流转系统，方便基层患者在家门口药店购药并享受报销 [28] - 以开江县为例，该县已将224种“国谈药”纳入报销，城乡居民报销60%，城镇职工报销70% [30] 商业健康保险创新药目录的设立与影响 - 同期公布首版《商业健康保险创新药品目录》，121种药品申报，最终19种药品被纳入，目录将于2026年1月1日实施 [31] - 2024年中国商业健康险原保险保费收入达9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总额 [31] - 设立商保目录旨在明确基本医保保障边界，为商业健康保险发展留出空间，并探索医保数据赋能商保，实现患者同步结算 [33] - 首版商保目录包含CAR-T细胞治疗、T细胞治疗、短肠综合征、戈谢病等罕见病药物及阿尔茨海默病治疗药物等，与基本医保形成互补 [34][38] - 商保目录并非强制商业保险报销，而是作为“指挥棒”引导商业保险关注创新药需求，疏导患者对高价药的需求 [36][37] - 目录有助于药企获得合理回报并反哺研发，使医生更专注于治病本身 [44] - 对患者而言，该目录可作为购买商业保险时的“专业工具”和“官方参考”，便于咨询保险产品对目录内药品的覆盖规则 [42] - 医保与商保“双目录”组合，能够覆盖从日常门诊到重大疾病治疗的多种场景 [44]