国家政策指引与建设框架 - 国家卫健委发布《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》，旨在指导各地提升基层慢性病健康管理服务能力，提供“一站式”功能整合的服务 [1] - 服务核心功能包括慢性病预防、诊疗、健康管理、转诊以及信息汇总流转 [1] - 要求合理划分健康服务区与诊疗区，做到功能分区明确、导向标识清晰、人员动线流畅 [1] - 要求配备全科医生、中医医师、公共卫生医生、药师、护士等卫生专业技术人员 [1] - 要求根据服务需要配备相关设施设备，并加强数智化应用，推进诊疗、体检、基本公共卫生服务等信息数据的交汇共享 [1] 地方实践案例：辽宁省 - 辽宁省沈阳市长白社区卫生服务中心设有“一站式”慢性病健康管理区，为居民提供从筛查、诊断到随访的全程服务 [3] - 该中心的“呼吸慢病数智诊疗中心”可为居民进行肺功能检测，检测数据可实时传输至医生管理终端 [3] - 该中心于今年11月将原先分散的呼吸慢病管理环节整合衔接，形成了连续、闭环的健康服务链 [5] - 该省通过紧密型县域医共体建设、家庭医生签约服务等措施，组建了1.4万个“1+N”签约服务模式的家庭医生服务团队，为慢病患者提供个性化服务包 [7] - 社区卫生服务中心对慢性病的管理实现了从“定期随访”到“实时监测、及时预警、主动干预”的升级 [7] 地方实践案例：福建省 - 福建省对慢性病患者进行“分级、分类、分标、分片”管理和服务，逐步实现“小病不出村、慢病有人管” [8] - 在三明市尤溪县，通过慢性病一体化管理系统对患者进行分级管理：红标患者由县级医院管理，黄标患者由乡镇卫生院管理，绿标患者由村级卫生所或社区管理 [9] - 村医可借助“居民健康数字身份”系统为慢病患者进行诊疗和开方 [9] - 在龙岩市长汀县，通过签约家庭医生，慢性病患者能够减少去医院复诊开药的频次，并获得持续的健康指导 [13] - 长汀县以家庭医生签约服务为突破口，提供从健康教育、生活方式干预到病情监测、康复指导的全流程服务 [13] - 通过网格化管理搭配家庭医生团队服务，长汀县重点人群家庭医生签约率达到98.7% [15] - 长汀县高血压、糖尿病患者并发症发病率由2022年的22.9%下降至2024年的14.8% [15] - 长汀县县级医院下转基层康复患者1万余人次 [15]