首版商保创新药目录发布概况 - 我国首版商保创新药目录于广州发布，共纳入19种药品，目录将于2026年1月1日起正式实施 [1] 目录定位与药品特点 - 目录由国家医保局首次建立，旨在对基本医保目录进行“补充”，纳入基本医保暂时不能报销的药品，以弥补临床用药保障空白 [3] - 入围药品多为临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，与基本医保形成较好的互补衔接 [3] - 目录药品涵盖多个前沿治疗领域，包括CAR-T细胞治疗药品（如阿基仑赛、纳基奥仑赛）、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物，以及多发生于儿童的罕见病用药 [3] - 具体纳入的突破性药品包括用于阿尔茨海默症的仑卡奈单抗、多奈单抗，以及用于治疗成人复发或难治性B细胞急性淋巴细胞白血病的CAR-T产品纳基奥仑赛 [3][5] 政策推出的背景与行业意义 - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平，但保障效能仍待提高 [4] - 目录的推出有助于商业保险产品与基本医保错位，提高保障效率，避免与基本医保目录重叠造成的保障浪费 [4] - 通过创新药支付制度创新，将促进细胞治疗、基因编辑药物等具有突破性临床价值的创新成果以可负担的方式惠及更多患者 [4] - 政策向产业发出支持自主创新、并通过制度设计保障创新价值回报的清晰信号，预计将极大地鼓舞药企将更多资源投入到源头创新和差异化研发 [5] - 对于企业而言是一项重要利好，有助于产品落地，提升创新药可及性，惠及更多患者 [5] 支持政策与预期影响 - 国家医保局为推动目录落地给予“三除外”政策支持：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [5] - “三除外”政策通过制度松绑，解决了医院因按病种付费等考核压力而让患者院外购药的问题，医生可直接在院内开创新药并进行商保结算，提高了创新药的可及性 [7] - 患者若购买了相应的商业保险产品，能报销更多医药费用，切实减轻医疗费用负担 [7] - 短期来看，相关商业保险产品的保费可能略有上涨，但长期来看预计会维持在相对稳定状态 [7] - 未来“惠民保”、百万医疗险、特药险等产品预计将以商保创新药目录为基础，持续拓展创新药保障范围 [7] 市场现状与支付规模 - 《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》估算，2024年我国创新药销售市场规模约1620亿元，其中商业健康保险支付约124亿元 [8] - 其中，“惠民保”和百万医疗险通过保障住院期间院内自费药品及覆盖院外创新药的特药目录，支付规模合计约45亿元 [8] - 对于临床价值高、处于销售生命初期、研发成本尚未完全回收的创新药械，商业保险适宜成为其重要支付方 [8] 落地挑战与行业建议 - 目录为指导性而非强制性，其量价挂钩机制尚不明确，且当前商保支付体量不足，药品议价空间有限，短期内或难实现“以量换价” [9] - 建议建立“支付控制+价格约束+风险分摊”机制，推动目录的可及性与可持续性，并建立跨险企“联合议价+共保共付机制”，推动再保险公司参与以增强价格控制能力 [9] - 创新药上市时间短、历史赔付数据缺乏，给保险公司的赔付成本精准预测带来较大难度 [10] - 保险公司需提升专业化、精细化管理能力，建议策略包括：调整产品策略，细化医疗险责任和赔付结构，加大带病体和慢病人群医疗险开发；提升风控管理能力，加强核保、风险识别和理赔管理；加速推动一体化生态建设，积极融入大健康产业链 [10] - 数据互联是支持医保数据用于创新药研发、鼓励商保扩大创新药投资规模的重要前提，需打破数据壁垒，将保险赔付延伸为“保障+服务”的生态闭环，推动从事后补偿到全程服务的转型 [10]