国家医保局2026年监管工作规划 - 核心观点：国家医保局计划在2026年全面强化医保基金监管，通过扩大飞行检查覆盖范围、聚焦重点领域与问题、开展专项整治及加强大数据技术应用等多维度措施，以实现监管的“扩面提质”与“关口前移”[1][2] 飞行检查扩面提质 - 实现飞行检查覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种[1] - 年度飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区[1] - 年度飞检重点聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构[1] - 年度飞检重点聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域[1] - 专项飞检重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈问题等违法违规使用医保基金突出问题[1] - 探索开展长护险专项飞行检查[1] - “点穴式”飞检重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高机构等开展短平快检查[1] 专项整治与大数据监管 - 针对欺诈骗保问题，继续开展专项整治以“减存量、遏增量”[2] - 继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，巩固打击倒卖医保回流药高压态势[2] - 精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为[2] - 持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等为重点，不断丰富健全大数据监管模型矩阵[2] 监管关口前移 - 为推动监管关口前移，强化事前提醒，将加快推进事前提醒系统落地应用[2] - 力争2026年底前实现定点医药机构接入率达到70%以上[2]