政策发布与生效 - 国家医疗保障局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》 该细则于2026年2月12日经局务会议审议通过并公布 自2026年4月1日起施行 [1][2] 监管体系与原则 - 各级医疗保障行政部门负责加强对医疗服务行为和医药费用的监督 组织开展基金使用监督检查并依法查处违法违规行为 [3] - 医疗保障行政部门将建立全流程、全领域、全链条的医疗保障基金智能监督管理制度 [4] - 监督体系将结合政府监管、社会监督、行业自律和个人守信 [4] 基金使用与协议管理 - 医疗保障经办机构需与符合条件的医药机构协商签订服务协议并备案 负责审核和结算医药费用 [5] - 经办机构对定点医药机构的费用申报采取日常审核、智能审核、抽查审核等多种管理措施 [5] - 对不应由基金支付的费用 经办机构应拒付 对违反协议的行为可采取暂停拨付、追回费用、中止服务直至解除协议等措施 [6] - 定点医药机构不履行协议且经催告无效的 经办机构可向人民法院申请强制执行 [6] - 定点医药机构认为经办机构违反协议 可提请同级医疗保障行政部门协调处理 行政部门应在收到书面申请之日起60日内处理 [7] 定点医药机构责任与要求 - 定点医药机构应加强信息化建设 应用医保码、视频监控、信息业务编码和药品耗材追溯码 并准确传送基金使用数据 [7] - 机构被责令暂停或中止相关医药服务时 需在醒目位置公示并对参保人员做好解释 [8] - 机构应按照诊疗规范提供合理必要的医药服务 基金使用需符合国家规定的支付范围和标准 [8] - 机构申请解除或不再续签服务协议时 经办机构可对其结算费用开展全面核查 发现涉嫌违法或违规使用基金的需按规定处理后方可解除协议 [8] 监督检查与协作机制 - 医疗保障行政部门应同卫生健康、市场监管、公安等多部门建立协作、信息共享、联合检查和联合惩戒等机制 [9] - 需健全跨省异地就医基金使用监管机制 完善区域协作和联合检查制度 [9] - 明确了属于“定点医药机构拒不配合调查”的八种具体情形 包括拒绝检查、阻碍询问、拒不提供资料、转移毁损证据、威胁执法人员等 [9][10] - 对于涉嫌骗保且拒不配合调查的定点医药机构 经办机构可应要求暂停其医保基金结算和费用拨付 直至其配合调查 [10] - 明确了属于“参保人员拒不配合调查”的七种具体情形 [10] 对参保人员的管理与处罚 - 对于涉嫌骗保但拒不配合调查的参保人员 经办机构可应要求暂停其医药费用的联网结算 直至其配合调查 期间费用需本人垫付 [11] - 参保人员造成医疗保障基金损失1000元以上 将暂停其医疗费用联网结算3个月 损失每增加100元增加暂停1个月 损失达1900元以上则暂停12个月 [17] - 参保人员故意骗取医疗保障基金的 暂停其医疗费用联网结算12个月 [17] - 将建立参保人员违法使用医疗保障基金分级分类信用管理机制 可采取的措施包括加强法治教育、限制服务机构范围、加强异地就医审核、公开违法违规信息等 [17] 违法违规行为认定与处罚 - 在按病种付费下 定点医药机构采取高套或低编病种编码等违反支付方式管理规定的行为 可被认定为骗保 [13] - 定点医药机构未按规定使用药品耗材追溯码的 将受到处罚 [13] - 明确了属于“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”以及“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的具体情形 [13] - 列举了可依照骗保进行处罚的五种定点医药机构行为 包括组织骗保后非法收购销售、将非医药费用纳入结算、将非定点机构费用纳入结算、重复结算等 [13] - 个人将同一笔医药费用申报两次以上享受待遇 或将已由工伤保险或第三人负担的费用申报医保结算 将被认定为骗保 [15] - 参保人员转卖医保基金已支付的药品、医用耗材或医疗服务项目 将被认定为骗保 [15] - 列举了六种可认定个人存在以骗保为目的的情形 包括使用他人单据就医、隐瞒费用已由第三方支付的事实、超量购买并转卖药品获利、长期收购销售医保药品、将本人凭证交由他人使用获利等 [16] - 个人提供虚假材料获得医疗救助、门诊慢特病待遇、生育津贴等 或明知他人骗保仍参与其活动并接受利益 将受到处罚 [16] 基金损失认定与计算 - 医疗保障基金损失按项目认定 在按病种付费下因病例入组错误造成的损失 可按应编与实际编入病种的支付标准差额等方式计算 [17] - 违法行为导致后续合规医药费用因起付线、报销比例等因素变化而增加的基金支出 不计入基金损失 [17] - 基金损失总金额应尽可能精确计算 无法核定的可按比例综合核算 [17] - 明确了造成医疗保障基金损失的不同时点认定方式 涉及定点医药机构费用申报拨付时、个人联网结算时以及个人手工报销时 [18] 案件处理与移送 - 医疗保障经办机构发现定点医药机构涉嫌违法 应根据是否造成基金损失及行为性质 采取协议处理或向行政部门移送线索 [18] - 行政部门实施行政处罚应与违法行为事实、性质、情节、危害后果及主观过错程度相匹配 [19] - 违法行为轻微并及时改正 没有造成危害后果的 不予行政处罚 [20] - 初次违法且危害后果轻微并及时改正的 可以不予行政处罚 [22] - 在监管中发现涉嫌违反治安管理或犯罪的行为 如组织虚假住院骗保、组织倒卖医保药品、伪造病历资料骗保、暴力阻碍执行职务等 应及时移送公安机关 [23] - 涉嫌犯罪的案件 医疗保障行政部门应及时移送监察机关或司法机关 [24] 适用范围与解释 - 长期护理保险基金的使用监管参照适用该条例及本实施细则 [26] - 本实施细则自2026年4月1日起施行 [27]