文章核心观点 - 国家医保局依托全国统一医保信息平台，通过数据监测精准查处多起异常数据典型案例，凸显医保数据对监管的赋能作用[3] - 数据质量是医保基金监管的基础，数据质量偏差会触发医保警讯，导致监管和机构管理成本的双重浪费[15] - 定点医药机构与医保部门需紧密协作，分别把好数据“入口关”和“监测关”，共同守护医保基金[15] 异常数据典型案例总结 神秘未知医生大量开药 - 常规药品监测发现某医生开具烟酰胺总金额高于全国平均水平200余倍，触发异常报警[5] - 异常原因为医院上传住院费用数据时，开单医生姓名未填写真实姓名而被填充为“未知”，导致多位“未知”医生开方量汇总后异常[5] - 问题暴露定点医疗机构数据填报不规范和数据校验机制缺失，飞检组要求整改未作处罚[5] 高龄老人开展辅助生殖 - 日常监测发现某医院为73岁老人开展“无痛取卵”，另一医院为86岁老人开展“试管内受精”[6] - 核实发现73岁老人实际进行“无痛胃肠镜”，医生输入“无痛”后误选下拉选项“无痛取卵”[8] - 86岁老人所患疾病为“肾功能衰竭”，因首字母“SGNSJ”与“试管内受精”相同，医生输入首字母后误选导致错误[8] 批量开方暴露问题线索 - 数据分析发现某医生一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方[10] - 检查发现医药代表收敛数十人社保卡冒名就医，医生长期配合开具虚假糖尿病处方以使用司美格鲁肽[10] - 部分参保人历史就诊记录显示从未有糖尿病史或用药记录，涉嫌伪造病历等违法违规行为[10] 男病女治触发逻辑矛盾 - 数据分析发现某医院百余名男性患者出现宫腔镜使用费结算记录，触发性别与诊疗项目逻辑矛盾预警[11] - 问题根源在于医院录入“输尿管镜”服务项目时，误将其本地编码与“宫腔镜”本地编码混淆，导致代码关联错误[12] - 患者实际接受输尿管镜治疗且收费合规，但数据层面出现矛盾，飞检组确认医保基金未受损失并要求技术整改[13]