医保门诊监管政策调整 - 河南新乡市医保局于2025年11月12日取消门诊统筹日支付限额规定 此前职工医保每天限额150元 居民医保每天限额50元[3] - 国家医保局明确从未要求设置门诊日支付限额 目前正推进医保基金管理突出问题专项整治工作[3] 门诊就诊量及基金监管挑战 - 2024年职工和居民医保门诊就诊总人次达57.49亿 较2023年48.7亿增长18% 较2022年40.37亿增长42%[6] - 门诊监管难点包括接诊量巨大覆盖范围广 智能审核手段薄弱 特殊诊疗项目如中草药缺乏有效监管标准 违规骗保手段隐蔽性强[6] - 职工医保门诊统筹报销额度动辄数千元 就医行为具有多散短特点 比住院保障更容易产生违规行为[7] 年底突击刷卡现象及管控措施 - 多地医保局发布公告严禁年底违规突击刷卡 如唐山市要求定点医药机构不得诱导参保人员不合理就医购药[10] - 西宁市城西区医保局要求定点医药机构严守十二不准 包括不准以冲顶额度为目的诱导集中刷卡[11] - 部分参保人存在清空门诊统筹额度的冲动 违规行为隐蔽性强 监管难以逐个核查[11] 门诊医保基金监管改进建议 - 研究显示门诊医保基金监管面临智能化系统不完善 电子病历使用率低 公众法律意识淡薄等问题[12] - 建议推进智能化监管系统建设 提高门诊病历电子化水平 加强社会监督和多部门联合监管[12]