文章核心观点 - 文章通过对比福建三明医改的成功案例与山东某县级医院的现实困境，深入剖析了中国基层医疗体系面临的医保支付与薪酬激励核心矛盾 [3][4] - 核心观点认为，三明医改通过建立以固定薪酬为主、与收入脱钩的薪酬体系，并结合“总额包干、结余留用”的医保支付方式改革，成功构建了“以健康为中心”的医疗体系，为解决基层医疗机构运营困境提供了可借鉴的路径 [5][6][7][8][9][12] 三明医改的背景与目标 - 三明医改启动的直接原因是当地医保基金面临“穿底”风险以及医患矛盾突出 [6] - 改革的核心目标是转变医疗体系从“以治疗为中心”到“以健康为中心”，以从根本上缓解医保基金压力 [7] - 改革旨在破除长期存在的“以药养医”畸形激励，终结“病人越多、收入越高”的医疗资源错配游戏 [7][8][9] 基层医疗机构的现实困境（以山东某县级医院为例） - 医院面临严重的医保支付难题，医保局按约40%的比例支付报销款，剩余部分由医院垫付，2025年前10个月该院垫付资金超过5000万元，占全年运营总收入近四分之一 [6] - 因资金紧张，医院已累计贷款近3亿元以维持运转，并已停发医务人员绩效奖金数月，绩效奖金此前能占到医生总收入的三分之二 [6] - 部分医务人员（约四五十名）为补贴家用，不得不在业余时间跑外卖、开滴滴 [3][6] - 困境根源在于医疗资源配置失衡导致医保基金“向上集中”，大病患者流向省级医院带走医保资金，基层医院被“抽血” [6] 三明医改的核心措施：薪酬制度改革 - 关键举措是大幅提高医务人员薪酬中固定收入的比例，切断医生收入与医院经济收入的直接利益链 [7][8] - 实行工资总额核定下的全员岗位年薪制，按职称核定基本年薪（如主任医师30万元、副主任医师25万元、村医10万元），绩效年薪仅按医疗服务收入的10%提取，形成“90%基本年薪总额+10%有限激励”的结构 [8] - 薪酬设计在县域医共体内实现“统一薪酬核定、统一薪酬构成、统一薪酬发放”，不再按医院等级区分，以激发基层积极性 [8] - 改革后考核重点从与工作量挂钩彻底转向工作质量与岗位责任，从根源上遏制过度医疗 [10] 三明医改的支撑体系：紧密型县域医共体 - 为实现改革落地，三明自2016年起打造紧密型县域医共体，实现县、乡、村三级医疗机构一体化 [9] - 医共体实现行政、人员、财务、业务、药械、绩效的“六统一”管理，其核心关键是做到“人财物统一、法定代表人和财政拨款统一、以及薪酬统一” [9] - 医共体内成员单位只有唯一的法定代表人（总医院院长），这是形成利益和责任共同体的关键 [9] - 医共体改革是后续医保“打包”支付得以实施的前提条件 [14] 三明医改的资金来源与医保支付创新 - 改革成功建立在两个关键资金池上：一是通过挤药品耗材虚高价格“腾笼换鸟”形成的“薪酬转化资金”，三明已挤出约90亿元的虚高费用并回流医疗机构 [12][13] - 二是医保打包支付后，医院通过健康管理、减少不必要医疗支出所产生的“结余资金” [12] - 医保支付方式改为“总额包干、结余留用”，即按县域参保人头将医保基金整体打包给医共体（总医院），结余资金可留用并纳入医院医疗服务收入，成为绩效重要来源 [12][13] - 这种“钱随人走”的打包方式旨在实现医保基金使用效益最大化，并激励医院向预防转型以减少医疗开支 [13] 当前医改措施的局限与挑战 - 对于许多已实行药品零差率且面临医保支付打折的县级医院，通过挤药品水分形成的第一个资金池空间有限 [12] - 由于患者外流和医保支付不足，旨在通过健康管理结余的第二个资金池也几近干涸，导致提高固定薪酬缺乏持续资金注入 [12] - 文章指出，正在全国推广的按病组和病种分值付费（DRG/DIP）改革本质上仍是“以治病为中心”，未能像三明模式那样从根本上建立节约医保基金的激励机制 [15]