国家基本医保药品目录调整概览 - 本次目录调整新增114种药品，其中1类新药数量从去年的38种增加到50种，再创历史新高[6] - 新增药品涉及肿瘤36种（含罕见病1种）、慢性病12种、罕见病10种、中成药7种、精神疾病6种，其他31种[6] - 新增药品具备填补目录空白、同类更优和更具性价比三个特征之一[6] 重点纳入的“明星药”及其临床价值 - 中国自主研发的TROP2 ADC——芦康沙妥珠单抗进入目录，填补了三阴性乳腺癌治疗空白[8] - 司普奇拜单抗携三项适应症（成人中重度特应性皮炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉及季节性过敏性鼻炎）进入目录，惠及广泛炎症疾病患者[8] - 三种KRAS G12C抑制剂（氟泽雷塞片、格索雷塞片、戈来雷塞片）同时进入目录，此前日均费用在千元左右，月费用2万至3万元不等[9] - 目录调整对儿童、罕见病、精神领域用药有所倾斜，推动创新药特效药快速落地[8] 药品价格与患者负担变化 - 根据以往数据，国谈药品平均降幅约为60%[9] - 今年国谈最终有112种药品谈判竞价成功，成功率为88.19%[9] - 企业方表示，司普奇拜单抗以更合理的价格进入医保目录，将显著降低患者用药负担[9] 药品进院与落地保障措施 - 政策明确要求定点医疗机构应于2026年2月底前召开药事会，谈判药品不得以医保总额限制、药占比等为由影响落地[11] - 在定点医疗机构的总额预算管理中，国谈药品费用不受医保总额限制，实行单独支付[11] - 北京已将诺西那生钠注射液等24项新药新技术纳入DRG除外支付名单[11] - 医院会根据自身治疗专长和患者类型来确定哪些国谈药品入院，并非所有新药都会配备[11] 目录调整与用药衔接 - 今年有29种临床上已被替代或长期没有生产供应的药品被调出目录[12] - 国家医保目录调整8年来，累计调出467种疗效不确切、易滥用、临床被淘汰或长期无供应的药品[12] - 对未续约的谈判药品设置了6个月过渡期（至2026年6月底），其间医保基金仍按原支付标准报销，以保障用药连续性[12] 商业健康保险创新药品目录的设立 - 首版商保创新药目录纳入19种药品，包括CAR-T、阿尔茨海默病、戈谢病等治疗药品[13][15] - 设立该目录旨在补上医保外高值创新药的用药缺口，基本医保定位“保基本”，难以将所有高值创新药纳入[13] - 纳入目录的药品具有创新程度高、临床价值大、无法被基本医保目录替代以及多元化支付四个特征[15] - 19个药品中，1类新药有9种，约占50%，全部填补了基本医保目录保障空白[15] 商保创新药目录的运作与价值 - 目录价格协商所协商的是一个折扣，药品挂网价不变，商保公司理赔时可享受折扣，从而减少理赔成本[16] - 目录为保险公司提供了经过权威背书的优质药品清单，降低了其筛选成本和风控难度[16] - 北京、上海、广州等地已在探索“医保+商保”一站式结算，提升赔付体验[16] - 商保公司可通过降低保费、提高报销比例或扩大保障范围的方式，让投保人受益于成本降低[16] 高值创新药支付现状与挑战 - 全国惠民保总保费体量在200亿元左右，单人保费普遍不足百元，筹资池有限[18] - CAR-T、基因编辑等突破性创新药单例治疗费用高达数十万至百万元，整体支付需求已迈入千亿元规模，与有限筹资体量存在显著错配[18] - 即使在纳入CAR-T的惠民保中，费用也非全额报销，患者仍需自付部分，且耗材和辅助治疗等费用价格不菲[18] 商保目录落地前景与政策支持 - 商保创新药目录是建议性目录，商保公司基于市场化机制确定是否使用及使用规模[19] - 医保政策对商保创新药目录和基本医保目录在进院和“双通道”上给予相同支持力度[19] - 落地过程中需重视精算定价，防止测算不准影响产品可持续性，并加强保险公司与医药企业的对接[19]