文章核心观点 - 文章以浙江省平阳县为案例，深入剖析了中国通过紧密型县域医共体改革应对基层医疗挑战的实践与成效，核心观点在于紧密型医共体建设通过整合资源、重构绩效和改革医保支付，在控制医疗费用、提升基层服务能力方面取得了显著进展，但改革仍面临城市医院虹吸效应、医保政策联动不足等深层挑战 [3][4][20] 紧密型医共体建设的成效与现状 - 全国层面：截至文章发布时，全国共建设运行了3099个紧密型县域医共体，基本覆盖全部县和县级市以及1/3的城市区，惠及全国超六成人口（9.24亿），超过一半的县（市、区）正探索对医共体实施总额付费、结余留用政策 [4] - 平阳县案例成效：通过三年多的紧密型医共体与“两慢病”改革，平阳县医保资金从2022年超支2000余万元扭转为2024年实现3000万元结余，“两慢病”住院总费用年增长率从22% 降至12% [3] 平阳县面临的初始困境与改革动因 - 人口结构压力：平阳县常住人口约百万级，其中60岁以上老年人口188,464人，占比达21.51%，且多留存于山村和海岛 [7] - 疾病负担沉重：该县高血压患病率达21.8%（超19万人），糖尿病患病率达7.0%（超6.3万人）[7] - 基层服务失守：全县356家村卫生室中，有近290家长期处于个体诊所运行逻辑，村医存在“四不看”现象，导致基本医疗服务能力退化和“上级拥堵” [6][8] - 医保支出压力：异地住院患者约占10%，却花费了超四成的县域医保基金，挤占当地医共体可支配资金 [4][18] 改革核心举措：强化基层与回归公益 - 重构村卫生室体系：通过政府购买服务，将基本公共卫生和慢病管理职能从“个体经营式”模式中收回，计划在2026年半年度将所有村卫生室纳入统一医保定点和绩效考核体系，不达标者将转型为自负盈亏的个体诊所 [8] - 加大基建投入：近一年对基层约十家乡镇卫生院基础设施建设累计投入接近七八亿元，为县医院设备更新融资约两亿元，明年还将通过专项债全面更新乡镇及村卫生室设施 [10] 改革核心举措：重构绩效与分配体系 - 组建健康管理团队：以县乡村三级医疗机构为基底，组建了128支团队，包含约1050名医务人员 [12] - 改革分配机制：医保结余按县级医院、乡镇卫生院和村卫生室6:3:1的比例分配，财政补助和公卫经费分配向承担不少于40% 公卫任务量的村医倾斜 [12] - 建立分类调节：对山区、海岛等偏远地区机构予以倾斜，某边远镇卫生院人均绩效补助从9.6万元提升至11万元，增幅达20.8% [12] - 保障财政补助：乡镇卫生院每年可获得7.5万元/人/年的人头补助，县级医院为3万元/人/年 [12] 医保支付改革的实践与挑战 - 支付模式探索：平阳县所在的温州市试点“2+1”医保组合支付路径，即门诊按人头点数付费、住院按DRG付费的“总额打包”，再单列“两慢病”费用进行二次核算 [15] - 模型错配问题：2024年医保总盘结余约3000万元，但“两慢病子盘”因增长系数与人群结构错配出现约3700万元亏损，后调整为在全人群打包中通过结构系数等参数体现慢病人群治理价值，不再单独切盘子核算 [15][16] - 政策联动不足挑战一：同级别县医院和城市医院的医保报销比例相同，导致异地就医虹吸，10% 左右的异地住院患者花费超四成县域医保基金 [4][18] - 政策联动不足挑战二：居民医保参保人员年度门诊报销封顶线仅1500元，患者在3~5个月内易用满额度，导致后续慢病管理连续性被削弱，部分患者转向药店购药或大医院 [19] 行业发展的关键瓶颈与建议方向 - 县医院短期压力：在紧密型医共体中，县医院需承担下沉医生薪资等成本，短期可能“贴钱”做公卫，自身存在补偿缺口 [4][13] - 专家政策建议：有研究建议“十五五”期间需进一步降低居民医疗自付比例，大幅度降低居民使用医共体服务的自费负担，以改变初始设计偏重“保大病”的导向 [20]