商保创新药目录落地与“进院”现状 - 首版商保创新药目录于2026年1月1日正式落地 国家医保局承诺对目录内药品执行“三除外”政策 其中“相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围”被视为对“进院”最利好但也最难执行的一条[3] - 目录落地首周（1月1日至6日）全国已有超过15家医疗机构有销售记录 但销售高度集中于用于阿尔茨海默症治疗的多奈单抗注射液和仑卡奈单抗注射液两款药 19款商保创新药中仅4款拥有销售数据[6] - 截至1月8日 全国至少28个省份已发布执行通知 要求商保创新药配备工作原则上参照医保谈判药品执行 但尚无省份出台具体的院内配置考核指标[6][7] “进院”路径与执行细则待明确 - 商保创新药“进院”主要面临住院和门诊两大场景的挑战 住院用药虽受“三除外”政策推动 但具体执行细则尚不明朗 门诊用药激励则处于政策空白阶段[4][10] - 与“国谈药”相比 商保创新药缺乏明确的配置率、处方率等量化考核指标支持 且其使用可能拉高临床科室次均费用 影响医院在公立医院“国考”中的评分 相关豁免政策是否适用尚不明确[7][8] - 地方激励政策与商保创新药目录重合度有待提高 目前仅北京、上海、浙江等少数省份在地方新药新技术支付激励清单中纳入了少数重叠药品 如北京的“第二批DRG付费新药新技术除外支付名单”包含了达妥昔单抗β注射液[3][13] 住院支付：特例单议与除外支付的博弈 - “三除外”政策中“不纳入按病种付费”的原则性规定落地 需依赖“特例单议”或“除外支付”等具体机制 其中“特例单议”是目前大部分省份支持创新药住院使用的通用做法[11] - 按病种付费规则下 “特例单议”申请数量原则上不超过DRG出院病例总数的5%或DIP出院病例总数的5‰ 在医保基金紧张地区 实际申请额度可能仅为1%~3% 有限的额度能在多大程度上分配给商保创新药病例存在不确定性[12] - 业界对“特例单议”额度分配存在不同观点 一种观点认为应为商保创新药单独划定比例和标准 避免与“国谈药”患者竞争 另一种观点则认为应统一标准通过信息化平台自动筛选[12] - 相比“特例单议” 医院更期待“除外支付”这类确定性激励机制 即对使用创新药的病例费用单独按实结算 不占用病组额度 但目前地方“除外支付”激励政策主要针对国谈创新药[3][13] 门诊支付与处方堵点 - 商保创新药在门诊场景下面临处方和支付双重堵点 医保部门推动创新药门诊使用的政策（如门诊单列支付）主要惠及国谈创新药 商保创新药的门诊用药激励政策处于空白阶段[10] - 商保产品对于院内门诊医疗的支付保障存在不足 如果商保产品不进行创新 长远会影响商保创新药在门诊的处方开具[10] - 从临床需求看 首版目录中占主导的肿瘤药和阿尔茨海默症用药均存在强烈的门诊使用场景 例如肿瘤患者通常在住院用药两三次后转为门诊用药[10] 院外市场与处方流转 - 由于目录内不少药品为临床后线用药、罕见病用药或自费金额较大的CAR-T类产品 用药人群零星分散 商保创新药的销售放量仍需依托院外市场[15] - 国家医保局提出可探索支持医保定点零售药店配备目录内药品 广东、重庆等地已明确支持处方流转和药店配置[16] - 院外药分为纳入商保特药责任的药品（由保司与药店直接结算）和非特药责任药品 前者医院处方顾虑较小 但由于商保创新药目录的协商降价规则等尚未明确 商保业界对将其纳入特药责任持审慎态度[15] - 若未纳入特药责任 患者需将药品费用嵌入院内医疗费用才能获赔 即“院外药的院内使用” 但医院开具处方后 院外药费用仍会计入患者总费用 医院可能存在顾虑[15][16] - 推动处方流转需进一步衔接商保创新药目录与医保“双通道”政策 并探索将药企让利给保司的部分折扣补偿给零售药店的做法[16] 地方激励机制的探索 - 部分地区探索通过调整病组权重或分值对医院使用创新药进行点数激励 例如湖北提出根据当地创新药品使用情况及时合理调整病组（病种）权重（分值） 提高支付标准 上海等地也有类似实践[13] - 有学者指出 医院引入新药可能吸引复杂病人集中就医 导致药品及其他医疗费用支出上涨 增加医院亏损风险 因此建议地方医保部门在给医院做医保总额预算打包时进行适当倾斜[13]