国家医保局明确药品支付范围执行标准 - 国家医保局于2026年4月17日公布《医药服务管理司关于医保目录内部分药品支付范围论证结果的函》并答记者问，针对临床和医保报销中的难点热点问题给出明确指导意见 [3] - 此举旨在解决地方医保部门及医疗机构对部分药品支付限定条件理解不一致、执行尺度存在差异的问题 [3] - 回应涉及肿瘤（肺癌、食管癌、淋巴瘤）、特应性皮炎、类风湿关节炎、银屑病关节炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等多个治疗领域 [4] - 覆盖信迪利单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗、维泊妥珠单抗、利妥昔单抗、乌帕替尼、巴瑞替尼等多种医保目录内临床常用药品 [4] 核心政策解读与执行原则 - PD-1抑制剂维持治疗报销：明确多数药品的维持治疗方案若符合药品说明书“用法用量”部分表述，医保可报销，回应了肿瘤患者长期维持治疗的实际需求 [5] - 联合用药“新老药”衔接报销：明确联合用药方案以最新批准的药品说明书为准，若联合方案中的其他药品未获批该适应症，但联合用药方案本身已获批准，应视为符合说明书规定，费用可按规定报销 [6] - 联合用药中新药与老药适应症差异主要因两者获批时间差造成，部分老药上市多年、多家生产，专门申请增加适应症可能性低，是当前临床与医保支付痛点 [5] - “二线治疗”界定：厘清“系统性治疗”与“对症治疗”区别，以乌帕替尼为例，“二线治疗”指经过规范“系统性治疗”后应答不佳或不耐受而使用该药的情况 [6] - 若患者经系统性治疗后，先使用乌帕替尼同类药品（如阿布昔替尼）进行“二线治疗”后应答不佳或不耐受，再换用乌帕替尼，乌帕替尼仍视为“二线治疗”符合报销条件；若未经过系统性治疗直接换用，则不视为“二线治疗” [7] 政策执行与行业影响 - 对于临床中反映的实际联合用药或单药方案与说明书或医保支付范围不一致的问题，因临床情况复杂，各地可暂按现有规定执行 [6] - 国家医保局下一步将针对具体情况组织专家按“一事一议”方式形成统一意见后指导各地执行，同时建议临床用药遵循说明书有关规定 [6] - 医保支付范围界定的是医保基金支付条件，并非限制医师临床用药，相关解读供临床医师和医保人员工作使用，不建议患者据此自行用药或质疑临床用药行为 [7] - 药品纳入医保报销严格根据适应症和临床治疗优先级，如二线治疗药品不能用于一线治疗，解决联用药品因无相关适应症无法报销的问题需要进行改变 [5]