新版国家医保药品目录实施进展 - 2024年新版国家医保药品目录已在全国实施，一个多月来各地医保部门加快推进药品进医院、进药店 [1] - 据不完全统计，已有99种基本医保目录新增药品在全国超过12000家定点医药机构销售 [1] - 例如山东省金乡县人民医院已新增医保目录药品30多种，并建立绿色通道确保新特药品应采尽采 [1][3] 地方医保部门的落地措施 - 四川省将部分临床必需的医保新药纳入定点医院和定点药店“双通道”供应保障 [5] - 四川省将53个医保新药纳入单行支付管理，医保基金直接结算且不纳入医院医保费用考核，以减轻医院控费压力 [5] - 广西督促定点医疗机构及时配备进药，保障患者用药就近可及，例如重型和中间型地贫患者使用相关药品可享受门诊特殊慢性病待遇 [8] 药品降价与患者负担减轻 - 通过国家医保药品谈判，部分药品价格大幅下降，例如一款用于降血脂的注射液价格从每支9988元降至2790元 [6] - 降价叠加医保报销后，患者个人负担显著降低，上述注射液患者仅需支付1100多元 [6] - 治疗地中海贫血的关键药物“去铁酮片”纳入医保后，谈判降价叠加医保报销，患者每月个人自费仅为原来的十分之一（原每月近3000元） [8] “国谈药”进医院存在的挑战 - “国谈药”进医院的“最后一公里”仍存在堵点，部分患者身边的医院还无法开到这些药品 [8] - 挑战之一在于“国谈药”种类增速快（新版目录新增114种药品），而医院药品目录承载能力有限，常规仅能容纳1500到2000种药品 [9][11] - 医院在“是否引进、替换哪类现有药品”上面临两难选择，例如治疗非小细胞肺癌的ALK抑制剂，医院已有几种，新谈入3种后选择困难 [11] - 新药进院需经过科室申请、药事委员会审议、采购平台挂网等严格审批流程，周期短则一两个月，长则可达一年 [12][13] - 公立医院取消药品加成后，开药环节不再产生利润，且多数“国谈药”对运输、储存、临床使用有特殊要求，增加了医院运营成本 [12] - 对于需求量不大但管理成本高的药品（如部分罕见病药、肿瘤药），医院可能倾向于临时少量采购甚至不采购 [15] - 医保部门对医院实行年度医保基金预算总额控制（结余留用、超支分担），价格较高的创新药销售越多，医院医保基金结余越少甚至可能超支，使得医院采购使用趋于谨慎 [15] 国家医保局的应对政策 - 国家医保局要求各地在确定2026年度基金支出预算时，应充分考虑目录调整因素 [17] - 督促医疗机构合理配备使用国谈药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响“国谈药”落地 [17] - 对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，开展特殊病例单独评议，实行按项目付费或调整支付标准 [17] 商业健康保险的补充作用 - 与新版医保目录同步实施首版商业健康保险创新药目录，共纳入19种创新程度高、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药 [18] - 目前已有14种商保创新药目录药品在200多家定点医药机构销售 [18] - 商业健康保险可满足患者多元化用药需求，例如CAR-T疗法（免疫疗法）治疗费用高达100万元左右且不在基本医保范围，但可通过商业保险报销 [18][20] - 案例显示，一位患者连续缴纳每年69元的商业健康保险，其100多万元的CAR-T疗法医药费报销了80万元 [20] - 首版商保创新药目录药品涵盖阿尔兹海默症等适应老龄化趋势的药品，以及戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿童的罕见病用药 [22] - 商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，更偏重于创新、前沿的药物，与坚持“保基本”定位的基本医保形成互补 [22]

2025年医保及商保创新药目录调整初审结果 - 国家医保局公布2025年医保及商保创新药目录调整初步形式审查名单 共收到基本医保目录申报信息718份 涉及药品通用名633个 535个通过形式审查 其中目录外311个 目录内224个 [1] - 商保创新药目录首次同步申报 共收到申报信息141份 涉及药品通用名141个 121个通过形式审查 其中79个药品同时申报基本医保和商保双目录 [2] 审查通过率变化趋势 - 2025年基本医保目录初审通过率84.52% 较2023年68.42%和2024年76.66%显著提升 通过通用名数量达535个 [1][2] - 申报药品通用名数量持续增长 从2023年570个 2024年574个 增至2025年633个 [2] 审查结果调整药品 - 6个药品形式审查结果发生变化：注射用利培酮微球（圣兆药物独家）和注射用双羟萘酸曲普瑞林（益普生独家）调整为不通过 [1][3] - 左旋多巴注射液（河丰药业非独家）和葡萄糖酸钙氯化钠注射液（紫程众投非独家）调整为通过 [1][3] - 注射用头孢曲松钠舒巴坦钠（湘北威尔曼制药独家）通过审查 熊去氧胆酸口服混悬液（康哲药业非独家）申报条件从1/4调整为1/4/5 [3][6] 创新药申报特征 - 基本医保目录中满足条件1（2020年1月1日至2025年6月30日期间获批新通用名药品）或条件2（期间适应症重大变化）的药品达303个 [6] - 商保创新药目录中满足条件1的药品达111个 121个均为独家品种 [6][7] - 基本医保目录中近250个药品为独家品种 [7] CAR-T疗法申报情况 - 3款CAR-T产品同时申报医保和商保双目录：纳基奥仑赛注射液（合源生物） 伊基奥仑赛注射液（驯鹿生物） 泽沃基奥仑赛注射液（科济药业） [7][8] - 阿基仑赛注射液（复星凯瑞）和瑞基奥仑赛注射液（药明巨诺）通过商保目录 此前分别4次和3次冲击医保未果 [8] - 西达基奥仑赛注射液（传奇生物）和雷尼基奥仑赛注射液（恒润达生）未出现在初审名单 [8] 全球首创药物 - 卡匹色替片（阿斯利康独家）为全球首个AKT抑制剂 2024年4月在中国大陆上市 用于CDK4/6i耐药后乳腺癌治疗 [9] - 注射用戈沙妥珠单抗（吉利德独家）为全球首个Trop-2 ADC 2022年6月在中国大陆上市 是HR+/HER2-晚期乳腺癌唯一获得PFS/OS双重显著获益的药物 [9] - 多款PD-1/L1单抗通过初审 包括菲诺利单抗注射液（神州细胞独家） 阿得贝利单抗注射液（恒瑞医药） 阿替利珠单抗注射液（罗氏） 舒格利单抗注射液（辉瑞） [9] 罕见病药品申报 - 基本医保目录中以罕见病条件（条件5）申报的药品37个 商保创新药目录中35个 双目录均通过的达19个 [10][11] - 百时美施贵宝的纳武利尤单抗注射液和伊匹木单抗注射液通过双目录初审 联合方案为我国唯一获批的双免方案（O+Y） [11] - 石杉碱甲注射液（万邦德制药）和注射用石杉碱甲（灵康制药）均通过审查 用于重症肌无力治疗 [12] - 注射用赤芝孢子多糖（江世药业）预计2025年12月获批 但已通过初审 为全国独家赤芝孢子多糖冻干产品 [12] - 北海康成旗下3款罕见病药物通过商保目录初审：注射用维拉苷酶β 氯马昔巴特口服溶液 艾度硫酸酯酶β注射液 [13] 目录调整时间安排 - 8-9月进入专家评审阶段 9-10月为谈判/竞价/价格协商阶段 10-11月公布最终结果 [13]

2025年医保及商保创新药目录调整初审结果 - 国家医保局公布2025年医保及商保创新药目录调整初步形式审查结果 共收到基本医保目录申报信息718份 涉及药品通用名633个 535个通过形式审查 其中目录外311个 目录内224个 [1] - 商保创新药目录首次同步申报 申报信息141份 涉及药品通用名141个 121个通过形式审查 其中79个同时申报基本医保和商保双目录 [3] - 与8月12日公示版本相比 6个药品审查结果发生变化 其中2个调整为不通过 3个调整为通过 1个申报条件调整 [1][5] 审查通过率变化趋势 - 2025年基本医保目录初审通过率84.52% 较2023年68.42%和2024年76.66%显著提升 [2] - 涉及药品通用名数量持续增长 从2023年570个增至2025年633个 [2] - 通过通用名数量大幅增加 从2023年390个增至2025年535个 [2] 审查结果调整药品详情 - 注射用利培酮微球（圣兆药物独家）和注射用双羟萘酸曲普瑞林（益普生独家）调整为不通过 [6][7] - 左旋多巴注射液（河丰药业非独家）和葡萄糖酸钙氯化钠注射液（紫程众投非独家）调整为通过 [6][7][8] - 注射用头孢曲松钠舒巴坦钠（湘北威尔曼制药独家）调整为通过 为2016年上市的长效复方抗生素 [8] - 熊去氧胆酸口服混悬液（康哲药业非独家）保持通过 但申报条件从1/4调整为1/4/5 增加罕见病范畴 [9] 创新药申报特征 - 基本医保目录中满足条件1（2020年1月1日至2025年6月30日期间获批新药）或条件2（适应症重大变化）的药品达303个 [10] - 商保创新药目录中满足条件1的药品达111个 [10] - 基本医保目录中近250个药品为独家品种 商保创新药目录121个全部为独家品种 [11] CAR-T疗法申报情况 - 3款CAR-T产品同时申报医保和商保双目录：纳基奥仑赛注射液（合源生物） 伊基奥仑赛注射液（驯鹿生物） 泽沃基奥仑赛注射液（科济药业） [12] - 2款CAR-T产品仅申报商保目录：阿基仑赛注射液（复星凯瑞）和瑞基奥仑赛注射液（药明巨诺） 此前分别四次和三次冲击医保未果 [12] - 西达基奥仑赛注射液（传奇生物）和雷尼基奥仑赛注射液（恒润达生）未出现在初审名单 [12] 全球首创药物申报 - 卡匹色替片（阿斯利康独家）为全球首个AKT抑制剂 2025年4月在中国上市 用于CDK4/6i耐药乳腺癌治疗 [13] - 注射用戈沙妥珠单抗（吉利德独家）为全球首个Trop-2 ADC 2022年6月在中国上市 用于HR+/HER2-乳腺癌治疗 [13] - 多款PD-1/L1单抗申报 包括菲诺利单抗注射液（神州细胞独家） 阿得贝利单抗注射液（恒瑞医药） 阿替利珠单抗注射液（罗氏） 舒格利单抗注射液（辉瑞） [14] 罕见病药品进展 - 基本医保目录中以罕见病条件（条件5）申报的药品37个 商保创新药目录中35个 双目录均通过的达19个 [15] - 19个双目录通过产品包括：贝组替凡片（默沙东） 二氮嗪口服混悬液（宿州亿帆药业） 伐莫洛龙口服混悬液（曙方医药）等 [16] - 百时美施贵宝的纳武利尤单抗注射液和伊匹木单抗注射液（O+Y双免方案）首次同时通过双目录初审 [17][18] - 北海康成旗下3款罕见病药物全部通过商保目录初审：注射用维拉苷酶β 氯马昔巴特口服溶液 艾度硫酸酯酶β注射液 [20] 特殊案例产品 - 江世药业的注射用赤芝孢子多糖预计2025年12月上市却通过初审 为全国独家赤芝孢子多糖冻干产品 [19] - 万邦德制药的石杉碱甲注射液和灵康制药的注射用石杉碱甲同时通过 均用于重症肌无力治疗 [19] 后续工作安排 - 8-9月进入专家评审阶段 9-10月为谈判/竞价/价格协商阶段 10-11月公布最终结果 [20]