首版《商保创新药目录》发布 - 国家医保局与人力资源社会保障部联合发布首版《商业健康保险创新药品目录》，共纳入19种药品，将于2026年1月1日起正式实施 [1] - 目录精准聚焦于“高精尖”与“高价”领域，包括5款国产CAR-T产品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病特效药，以及阿尔茨海默病治疗药物 [2] - 全国医疗保障工作会议明确提出，2026年要支持商业健康保险发展，并特别强调要“积极落地商保创新药品目录”，提供“医保+商保”一站式清分结算服务 [1] 目录药品构成与特点 - 目录包含的19种药品信息详见表格，涵盖多种癌症、罕见病及阿尔茨海默病等重大疾病的创新治疗药物 [3] - 这些药品通常具有价格昂贵、风险较大等特点，难以直接纳入基本医保 [4] - 例如，五款CAR-T疗法价格普遍在99.9万至129万元之间，最便宜的合源生物纳基奥仑赛定价99.9万元/针，最贵的药明巨诺瑞基奥仑赛则高达129万元/针 [4] 政策落地的挑战 - 保险公司面临如何将目录转化为具体产品责任、以及解决定价数据匮乏、医院准入壁垒及资金合规流转等现实难题 [1] - **定价合理性挑战**：精准保险定价依赖的关键数据（如患者数量、疾病发生率、疗效评估）主要掌握在药企和医院手中，保险公司获取真实、完整、标准化的数据面临巨大挑战 [4] - **风控问题**：目录纳入两款阿尔茨海默病新药，该病具有早期诊断难、治疗周期长、年均费用高（约20—30万元）的特点，某地惠民保纳入后赔付率一度超过200%，引发对“逆选择”风险的关注 [5] - **资金合规挑战**：如何建立透明、合规的资金流转路径是险企与药企合作中必须解决的问题 [5] “医保+商保”一站式结算的机遇与挑战 - 全国医疗保障工作会议释放的“医保+商保”一站式清分结算信号，旨在简化理赔流程、提升患者体验，并为险企提供精准赔付数据以支持风控优化 [7] - 数据孤岛长期制约行业发展，行业期待在确保隐私的前提下，医保部门能向商保开放必要的脱敏诊疗数据，以帮助识别带病投保、监控超适应症用药，建立风控闭环 [7] - 目前的试点多采用“数据可用不可见”的密算通道模式，但保险公司担忧结算过程成为“黑箱”，导致无法解释理赔异议或满足监管数据报送要求 [7] - 上海、北京、浙江等地的“医保+商保”数据共享试点已初见成效，全国医疗保障工作会议的定调意味着地方经验有望加速向全国推广 [8] 保险资金向创新药产业链延伸 - 政策引导保险资金向产业链上游延伸，鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模，旨在引导险资成为创新药研发的“耐心资本” [10] - 头部险企已有相关实践：中国人寿大健康基金投资了一批中国医疗健康行业领军企业；太保大健康投资组合底层覆盖的创新药企业约300家；人保集团及太平医疗健康基金也定向支持了多家创新药及相关产业链企业 [10] - 保险资金布局创新药领域，财务收益与价值创造并重，通过投资整合医疗资源，可推动将所投资的创新药纳入商业健康险的保障范围 [11] - 但险资作为商业资金，核心考量仍是盈利性与安全性，面对创新药研发的“三个10”难题（平均仅10%项目成功、研发周期约10年、需投入10亿级资金）以及目前商保支付规模相对较小的现状，险企实际操作中仍持审慎态度 [11] - 在政策引导下，国有保险公司可能进入大型医药集团股东行列以降低风险，但对中小创新医药企业等仍将保持审慎，未来预计在肿瘤药、代谢类疾病用药、认知功能药物和细胞治疗等领域出现大量险资投资项目 [12]

首版商保创新药目录发布 - 首版商业健康保险创新药目录近日揭晓，共纳入19个药品，其中包括6款罕见病用药，覆盖神经母细胞瘤、戈谢病、短肠综合征等5种疾病 [1] - 纳入目录的药品具有创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围等特征，旨在为商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系提供参考 [1] 纳入目录的罕见病药物详情 - 纳入的短肠综合征创新药注射用替度格鲁肽于2024年2月在中国获批，是中国首个治疗短肠综合征的人胰高血糖素样肽2（GLP-2）类似物，填补了该领域长期无肠康复治疗药物的空白 [3] - 纳入的戈谢病药物注射用维拉苷酶β于2024年5月13日在中国获批上市，是中国首个本土自主研发生产适用于12岁及以上青少年和成人I型和Ⅲ型戈谢病患者的长期酶替代疗法，也是中国首个通过生物制品分段生产检查的创新生物药 [5] - 根据弗若斯特沙利文报告，2020年中国约有3000名戈谢病患者 [5] - 其余四款纳入目录的罕见病药物为盐酸沙丙蝶呤片、达妥昔单抗β注射液、伊匹木单抗注射液、那西妥单抗注射液，分别用于治疗高苯丙氨酸血症、神经母细胞瘤、恶性胸膜间皮瘤 [5] 罕见病疾病负担与药物价值 - 罕见病大多病理复杂、危害大、治疗药品研发难度大、成本高、售价高，极易导致患者因病返贫、致贫 [3] - 短肠综合征患者面临生存挑战与生活质量丧失的双重困境，长期缺乏肠康复治疗药物，患者往往只能依赖肠外营养维持生命，可能引发危及生命的并发症并产生持续高昂的治疗费用 [3][4] - 注射用替度格鲁肽等肠康复治疗药物可以提高剩余肠管的吸收功能，帮助患者减少甚至摆脱对肠外营养的依赖 [4] 多层次医疗保障的必要性与现状 - 随着医保基金支出压力增加及基本医保“保基本”的定位，全部依靠基本医保保障罕见病用药并不现实，需要进一步发挥惠民保等商业保险产品在多层次保障上的作用 [6] - 部分罕见病药物如注射用替度格鲁肽已在广东省、山东省等全国30个省市的惠民保项目中实现覆盖 [7] - 除惠民保外，大多数商业健康险需要健康体投保，而大多罕见病属于遗传缺陷，患者无法参保传统的商业健康险 [7] 惠民保在罕见病保障中面临的挑战 - 惠民保罕见病保障实践主要集中在对基本医保保障的衔接和进行第二次报销，将罕见病纳入专项保障的惠民保数量和药品数量有待进一步提高 [8] - 产品限制既往症报销比例，对罕见病患者并不友好 [8] - 将罕见病药物纳入惠民保面临资金承受能力与保险产品获客能力的考验，需要找到两者平衡 [8] - 罕见病用药主要在部分惠民保中纳入较多，大部分惠民保的盘子比较小，纳入罕见病的能力比较低 [8] - 商保创新药目录只是推荐惠民保等商保产品纳入，并非强制纳入 [8] 行业未来发展方向 - 推动罕见病用药多层次医疗保障，除了发挥基本医保、商保功能外，仍需要慈善与救助力量 [9] - 行业正在积极探索基本医保、商保、医疗救助、企业援助、慈善赠药等资源的自动衔接，以构建多层次费用化解闭环 [9] - 罕见病保障不仅是保险产品的创新，更是系统性的社会共建工程，期待推动保障模式从“事后报销”转向“全程服务”、从“短期风险对冲”转向“长期健康管理” [10]

国家首版商保创新药目录发布 - 2025年12月7日，国家首版商业健康保险创新药目录在广州发布，该目录作为基本医保的补充，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药 [1][3] - 首批目录共纳入19种高价值创新药，涵盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病等多个关键治疗领域，具体包括CAR-T等肿瘤治疗药物、戈谢病等罕见病治疗药品以及阿尔茨海默症治疗药品 [1][3][4] “深圳惠民保”产品与保障升级 - 作为深圳本土普惠型商业健康保险，“深圳惠民保”已率先在2025年度保障中将国家商保创新药目录的19种创新药全部纳入保障范围，实现了全覆盖 [1][3][4] - 该产品支持“一站式结算”服务，缓解参保人垫资压力，并对患有既往症的人群同样提供保障 [2][4] - 产品坚持普惠公益特性，不设年龄、职业、健康状况限制，年缴88元即可享受超过400万元保额 [2][5] 市场影响与参保情况 - “深圳惠民保”快速衔接国家目录，为创新药费用保障缺口提供了重要补充，助力深圳多层次医疗保障体系再升级 [1][4][5] - 上线三年以来，产品2025年度参保人数已突破615万，三年累计参保人次超过1800万 [2][5] 保障实效案例 - 理赔案例印证了保障实效：一名5岁腹膜后腔恶性肿瘤患儿获得赔付73万余元，其中大部分为此次目录内药品“达妥昔单抗β注射液”和“那西妥单抗注射液”的费用 [2][4] - 另一名67岁肺恶性肿瘤患者使用创新药“注射用芦比替定”，通过“港澳药械通”费用保障获得1.86万元赔付 [2][4]

首版商保创新药目录概览 - 首版商保创新药目录于2025年12月7日发布，共纳入19种新药，涉及18家药企 [1][2] - 目录药品从通过形式审查到最终入选的比率约为16%，体现了“宽进严出”的原则 [4] - 目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，以保障临床需求和患者权益 [5] 目录药品构成与特点 - 从药企来源看，国产药与进口药占比大致相当 [1] - 从上市时间看，有6款新药在中国上市仅1年左右，目录中既包含2010年上市的最“早”药品，也包含2025年5月上市的最“新”药品 [1][11] - 从治疗领域看，肿瘤药占比达七成（14种），其中包含5款CAR-T产品；此外还涵盖多款罕见病用药和2款阿尔茨海默病治疗用药 [1][8][12] - 目录内药品普遍具有四个共性：适应证人群基数小或指征明确无滥用风险、创新性高填补临床空白、疗效安全性数据充分、已有较充分的商保理赔数据 [8] 肿瘤治疗领域药品分析 - 目录纳入的14种肿瘤用药多为肿瘤三线治疗用药或罕见肿瘤治疗用药，目标人群有限 [8] - 5款CAR-T产品入选，占国内已上市8款CAR-T产品的过半 [9] - 部分药品存在治疗领域同质化，例如有4款药品均用于复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者，这被认为有利于增加患者选择性和后续真实世界证据积累 [10] 罕见病与特殊领域药品 - 目录涵盖至少5种罕见疾病，包括神经母细胞瘤、恶性胸膜间皮瘤、高苯丙氨酸血症(HPA)、短肠综合征(SBS)和戈谢病 [11] - 包含数款原研药已退市或填补国内临床空白的临床急需用药，例如用于HPA的盐酸沙丙蝶呤片（2010年上市）及用于戈谢病的注射用维拉苷酶β注射液（2025年5月上市） [11] - 以百济神州的达妥昔单抗β注射液为例，其适应证患者国内约4500人，具有“高价值、出险概率低”的特点，符合商保风控要求，且国内定价已为“全球最低价” [9] 慢病领域药品的纳入 - 在慢病领域创新药中，最终仅有礼来的多奈单抗和卫材的仑卡奈单抗两款阿尔茨海默病治疗用药成功入选目录 [12] - 其入选原因可能与用药指征明确、需生物标志物检测、临床滥用风险小，以及老龄化带来的巨大临床需求缺口有关 [13] - 目前，在多地上新的2026年惠民保产品中，涵盖阿尔茨海默病新药的产品还很少，但目录发布后各地可能依据其更新保障责任 [13] 目录发布的影响与衔接 - 目录药品数量控制在20个左右，被认为有利于与地方商保产品（如惠民保）衔接及“进院”政策的落地 [4][6] - 目录内药品可不受“一品两规”限制，且有望被医保支付方式改革中的特例单议政策惠及，与“国谈药”享有类似进院政策优待 [4] - 短期看，院内市场拓宽可能不会一蹴而就，院外市场（如DTP药房）仍将是衔接重点；国家医保局也支持探索医保定点零售药店配备目录内药品 [6][7] - 目录的发布可能促使已发布或完成测算的地方惠民保产品，后续依据目录更新其特药目录等相关保障责任 [13] 商保支付的角色与展望 - 商保创新药目录是以推荐形式为市场商保主体提供参考，不同于基本医保目录的唯一支付方定位 [11] - 对于高价创新药（如CAR-T），商保支付已成为其市场放量密不可分的一环 [9] - 国家医保局明确支持商保机构根据该目录设计新产品、更新赔付范围，以构建多层次医疗保障体系 [14]

首版商保创新药目录概览 - 首版商保创新药目录于2025年12月7日发布，共纳入18家药企的19种新药 [3] - 目录中国产与进口药占比大致相当，有6款新药在中国上市仅1年左右 [3] - 从治疗领域看，肿瘤药占比达七成，包含5款CAR-T产品，罕见病用药和阿尔茨海默病治疗用药也被纳入 [3] 目录入选情况与筛选逻辑 - 从通过形式审查到最终入选，目录“宽进严出”，入选率约16%（24个参与谈判，19个入选）[4][6] - 目录药品数量控制在20个左右，被认为有利于与地方惠民保等商保产品衔接及“进院”政策落地 [7][8] - 目录内药品挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，以保障临床需求和患者用药权益 [8] 目录内药品的核心特征 - 药品适应证人群基数小或用药指征明确，无临床滥用风险，且患者分布分散，商保实际赔付压力不大 [10] - 多为创新性高、填补临床空白、针对罕见病或儿童的高价药，与基本医保药品互为补充，商保预期价格杠杆效应大 [10][11] - 药品疗效和安全性数据较为充分，且多款已被纳入近几百款百万医疗险和惠民保产品，商保理赔数据充分 [10][11] 肿瘤治疗用药分析 - 目录涵盖肿瘤治疗用药最多，达14种，多为肿瘤三线治疗或罕见肿瘤治疗用药，目标人群有限 [11] - 5款CAR-T产品入选，占国内已上市8款CAR-T产品的过半，该类药品因定制化、无滥用风险等特点与商保契合度高 [12] - 部分肿瘤用药存在治疗领域同质化，如多款产品均针对复发或难治性多发性骨髓瘤，这被认为可增加患者选择并利于后续真实世界研究 [12][13] 罕见病与特殊领域用药 - 目录聚焦罕见病用药，涵盖至少5种罕见疾病，如神经母细胞瘤、戈谢病等 [14] - 包含填补国内临床空白的急需用药，如国内上市“最早”（2010年10月）的盐酸沙丙蝶呤片和“最新”（2025年5月）的注射用维拉苷酶β注射液 [14] - 慢病领域创新药因适应证人群广、赔付风险难控，仅有阿尔茨海默病治疗的两款新药（仑卡奈单抗和多奈单抗）成功入选 [15] 市场影响与支付前景 - 纳入目录的药品有望获得更广阔的商保支付空间和“进院”政策优待 [3] - 对于适应证人群基数大的药品，商保机构可能通过控制报销范围、赔付金额和处方授权等方式进行风险控制 [15] - 目录发布后，可能推动各地依据其更新惠民保等商保产品的特药目录及相关保障责任 [16] - 国家医保局支持商保机构根据目录设计新产品、更新赔付范围，以构建多层次医疗保障体系 [17]

国家首版商保创新药目录发布与深圳惠民保落地 - 2025年12月7日，国家首版商保创新药目录在广州发布，首批纳入19种高价值创新药，覆盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病等多个关键治疗领域 [1] - 作为深圳本土普惠型商业健康保险，“深圳惠民保”已率先在2025年度保障中将这19种创新药全部纳入保障范围，实现全覆盖 [1][4] 目录药品详情与特点 - 首批目录纳入的19款药品包括CAR-T等肿瘤治疗药物、戈谢病等罕见病治疗药品以及阿尔茨海默症治疗药品 [3] - 目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，作为基本医保的补充 [3] - 涉及药企包括百济神州、卫材、礼来、辉瑞、强生等跨国药企，以及和记黄埔医药、天津红日健达康、南京绿叶制药、复星凯特、合源生物等国内生物科技公司 [2] 深圳惠民保的保障机制与服务 - 所有参保“深圳惠民保”的深圳市民，在使用目录内19种药品且符合理赔条件时均可报销，旨在减轻自费负担，打通创新药可及性的“最后一公里” [1][3] - 该产品支持“一站式结算”服务，缓解参保人垫资压力，并且对患有既往症的人群同样提供保障 [4] - 产品坚持普惠公益特性，不设年龄、职业、健康状况限制，年缴88元即可享受超400万元保额 [4] 市场影响与参保情况 - “深圳惠民保”为国家医保药品目录外的创新药费用保障缺口提供了重要补充，是深圳多层次医疗保障体系的重要组成部分 [3] - 上线三年以来，该产品2025年度参保人数已突破615万，三年累计参保人次超1800万 [4] - 承保机构表示将推动产品持续优化，让更多参保人享受政策红利 [4] 具体理赔案例印证保障实效 - 一例5岁腹膜后腔恶性肿瘤患者，通过“深圳惠民保”获赔73万余元，赔付费用大部分用于购买此次目录内的“达妥昔单抗β注射液”和“那西妥单抗注射液” [3] - 一例67岁肺恶性肿瘤患者，使用创新药“注射用芦比替定”治疗，通过该产品的“港澳药械通”费用保障获得1.86万元赔付 [3]