机构数量与床位情况 - 2018年住院康复医院数量为130家，2017年为127家，2016年为123家；家庭健康机构数量为220个，2017年为200个，2016年为188个；临终关怀机构数量为58个，2017年为37个，2016年为35个[20] - 2018年住院康复医院许可床位数量为8,966张，2017年为8,851张，2016年为8,504张[20] - 2018年公司新增4家医院（含2家合资企业），共169张许可床位，扩建现有医院增加26张许可床位，新增23个家庭健康服务点和22个临终关怀服务点[55] - 截至2018年12月31日，约52%的公司许可床位和27%的家庭健康与临终关怀机构位于有需求证书（CON）法律的州或美国领地[104] 业务人数情况 - 2018年住院康复医院出院人数为179,846人，2017年为171,922人，2016年为165,305人；家庭健康入院人数为137,396人，2017年为124,870人，2016年为106,712人；临终关怀入院人数为7,474人，2017年为4,870人，2016年为3,337人[20] - 2017 - 2018年，医院总出院人数增长4.6%，同店出院人数增长2.8%，家庭健康机构同店入院人数增长5.6%[55] - 截至2018年12月31日，公司约有30060名员工，其中住院康复业务约18280名全职员工，家庭健康和临终关怀业务约7490名全职员工[58] - 截至2018年12月31日，一家医院约63名员工（约占该医院劳动力的16%）由工会代表，其余员工无工会代表[58] 营业收入情况 - 2018年住院康复净营业收入为33.462亿美元，2017年为31.413亿美元，2016年为29.641亿美元；家庭健康和临终关怀净营业收入为9.311亿美元，2017年为7.726亿美元，2016年为6.785亿美元；总净营业收入为42.773亿美元，2017年为39.139亿美元，2016年为36.426亿美元[20] - 2018年公司净营业收入减少0.3百万美元，预计2019年报销几乎不受2017年绩效数据影响[173] - 2018年12月31日止年度，医疗补助支付占公司合并净营业收入的2.6%[92] 业务运营特点 - 公司90%的住院康复患者是从急性护理医院经医生转诊而来[24] - 截至2018年12月31日，114家医院拥有一项或多项特定疾病认证，其中112家拥有中风特定认证[39] - 公司住院康复医院历史上从医疗保险获得的每次出院平均付款低于行业平均水平，同时治疗的患者平均 acuity更高[42] - 公司住院康复医院历史上从医疗保险获得的高成本异常值报销明显少于其他住院康复提供者[42] - 公司家庭健康业务的急性护理再入院率低于行业平均水平，患者护理质量星级评级高于行业平均水平[40] - 全国有超过11800家家庭健康机构和约4500家临终关怀机构获得医疗保险认证，公司是美国第四大获得医疗保险认证的熟练家庭健康服务提供商[62] - 公司是两个负责约24000名患者的ACO中的首选家庭健康服务提供商[62] 公司收购情况 - 2014年12月31日，公司收购EHHI Holdings, Inc. 83.3%的已发行和流通股权[25] 市场与政策环境 - 预计未来可预见的时间内，医疗保险参保人数将以每年约3%的速度增长[52] - 医疗保险对住院康复和家庭健康的报销系统未来两年可能发生重大变化[63] - 公司的患者护理服务收入主要来自联邦政府（主要是医疗保险计划）、管理式医疗计划和私人保险公司，少量来自州政府和患者[65] - 医疗保险和医疗保险优势计划收入约占公司总收入的85%[67] - 公司各业务板块2016 - 2018年不同收入来源占比有变化，如医疗保险占比分别为73.7%、73.6%、73.2%[67] - 2011年预算控制法案规定，自2013年4月1日起至2027年，医疗保险计划付款自动削减2%[69][71] - 2018年两党预算法案要求自2020年起采用新的家庭健康护理提供者医疗保险支付模式[71] - 未能提交所需质量数据的机构，其年度市场篮子增加因子将减少2个百分点，预计2019年公司不超过6家家庭健康和临终关怀机构报销率会降低[72] - 住院康复医院需满足“60%规则”，即至少60%的患者患有13种指定病症之一才能符合医疗保险报销条件[77] - 2018财年IRF - PPS规则对2017年10月1日至2018年9月30日出院患者实施1.0%的市场篮子增长[79] - 2019财年IRF - PPS规则实施2.9%的市场篮子更新，经2010年医疗改革法和生产率调整后，预计公司医疗保险支付率自2018年10月1日起净增约1.2%[80] - 自2019年10月1日起，IRF - PPS将用“CARE Tool”措施取代FIM™评估工具[80] - 2018年11月1日，CMS发布2019年日历年医生收费表支付政策最终规则，预计对公司影响不大[82] - 2018年HH规则为医疗保险市场篮子净更新1.0%，被名义病例组合编码强度降低90个基点大幅抵消[84] - 2019年HH规则预计使医疗保险向家庭健康机构的支付增加2.2%，公司认为将使医疗保险家庭健康支付率净增约1.5%[85] - 2020年新支付系统PDGM将用30天服务单位取代60天支付方法，CMS曾提议2020年基础支付率降低6.4%[86] - 2019年临终关怀规则提供净市场篮子更新1.8%[89] - 2018年公司住院康复合同典型费率增长2 - 4%，家庭健康和临终关怀合同为0 - 2%[91] - 2010年医疗改革法规定医院供应商年度市场篮子更新减少10至75个基点，生产率调整使市场篮子更新减少30至100个基点，2017和2019财年临终关怀机构年度市场篮子更新减少30个基点，2011年预算控制法规定自2013年4月1日起医保计划付款自动减少2%直至2027年[134] - 2015年MACRA法案为住院康复、家庭健康和临终关怀供应商确定1.0%的市场篮子更新，2018年预算法案为家庭健康供应商在2020年确定1.5%的市场篮子更新[135][137] - 2018年3月MedPAC建议对临终关怀机构在2018年暂停市场篮子更新，将HH - PPS和IRF - PPS的基础付款减少5%，并从2020年起两年内重新调整HH - PPS的付款[140] - MedPAC估计统一的PAC - PPS将使IRF和家庭健康报销分别减少15%和1%[141] - CMS曾提议2020年将家庭健康基础付款率降低6.4%以抵消PDGM带来的影响[143] - 2019年公司预计工资和福利成本增长速度超过医保报销总额增长率[145] - 2019年10月1日起CMS将FIM™评估工具替换为新的患者评估措施（CARE Tool），影响病例组合组相对权重和平均住院天数，进而影响报销金额[144] - 若未按规则提交质量数据，医院和家庭健康、临终关怀机构将面临市场篮子更新减少2个百分点的惩罚，预计2019年公司不超过6家家庭健康和临终关怀机构报销率会降低[169] - 截至2018年12月31日，公司在9个州的44个家庭健康机构占家庭健康医疗保险收入的22%，2017 - 2020绩效年对应的支付调整最大幅度分别为5%、6%、7%、8%[172] - 若CMS认定存在欺诈指控，初始付款暂停期可达180天，若由HHS - OIG或DOJ调查，付款暂停期可无限延长[159] - 家庭健康预索赔审查示范项目（RCD）中，不参与者将面临25%的索赔付款减少，若90%以上索赔有效可选择退出审查，但仍有5%的抽样审查[166] - 2016年CMS对佛罗里达、得克萨斯、伊利诺伊、密歇根和马萨诸塞州的家庭健康服务实施预授权示范项目，2018年9月重新启动，12月无限期推迟[166] - 2013年7月CMS在佛罗里达和伊利诺伊部分县暂停新家庭健康机构和分支机构注册，后扩展到佛罗里达、得克萨斯、伊利诺伊和密歇根州，2019年1月到期[164] - 2016年10月CMS对每家住院康复医院实施新的医疗保险受益人人均支出衡量标准，2017年1月对每家家庭健康机构实施[163] - 2015年CMS在9个州建立为期五年的家庭健康价值采购模式，2016年开始实施[172] - 2010年医疗改革法规定，自2012年10月1日起，IRF需提交质量数据，未提交将导致次年市场篮子增长因子减少2个百分点[169] 合规与监管风险 - 联邦虚假索赔法案规定对虚假索赔处以实际多付款项三倍的罚款，外加每项索赔最高23000美元[108] - 违反反回扣法每次最高罚款10万美元，外加不当索赔三倍损害赔偿，还可能被排除在医保和/或医疗补助计划之外[110] - 违反斯塔克法每次最高罚款2.5万美元，每项禁止服务评估最高为索赔金额的三倍，规避计划最高罚款16.2万美元[115] - HIPAA违规的加重处罚多数情况下每次从100美元到5万美元不等，因故意疏忽违规且30天内未纠正的，每次罚款从5万美元起且无单项法定上限，单个日历年多次相同违规处罚上限为150万美元[123] - 民事货币处罚法下，违规罚款从每次5000美元到10万美元不等，外加争议金额三倍损害赔偿，还可能被排除在联邦医疗保健计划之外[126] - 2010年医疗改革法扩大了虚假索赔定义，使政府更易发起和开展调查，提高了举报人奖励，延长了政府索赔诉讼时效[109] - 2010年医疗改革法修订联邦反回扣法，证明违规无需证明实际知情或特定违法意图，且反回扣法违规可作为虚假索赔法索赔依据[110] - 2010年医疗改革法大幅限制斯塔克法中医生向其有投资或所有权权益的医院转诊患者的例外情况，仅2010年12月31日前有提供者协议的医生所有制医院可豁免[116] - 2016年HHS民权办公室为全国医疗保健提供者实施永久性HIPAA审计计划，截至2018年12月31日，公司未被选中审计[121] - 2013年1月17日HHS民权办公室发布最终规则，扩大了受保护健康信息泄露的潜在责任范围，违规获取、访问、使用或披露受保护健康信息推定为可报告的泄露[124] - 2018年预算法案提高了民事货币处罚金额，处罚会每年根据通货膨胀进行调整[126] 行业项目参与情况 - 截至2017年12月31日，公司8家住院康复医院参与CMS自愿捆绑支付改善护理（BPCI）倡议的“风险”阶段，家庭健康机构参与128项“风险”捆绑付款安排，BPCI于2018年9月结束，BPCI Advanced于2018年10月1日开始至2023年12月31日结束[148][150] - 2018年有506个MSSP ACO为患者服务，公司部分住院康复医院与ACO签署参与或首选供应商协议，公司作为首选家庭健康供应商与两个服务约24000名医保患者的ACO合作[151][152] - 2015年CMS建立全面关节置换（CJR）支付模式，最初在67个地理区域的急性护理医院强制实施，2017年在33个区域变为自愿，公司在34个强制参与区域运营25家住院康复医院[153] 医保报销审查情况 - 2016年9月HHS - OIG报告显示，220例小样本住院康复医院入院索赔中错误率约80% [180] - 2013年3月4日，HHS - OIG向公司4家医院发出文件传票，要求提供2008年9月至2012年6月间100名患者完整病历；2014年4月24日，又向7家医院发传票，要求提供2008年1月至2013年12月材料；2015年2月，DOJ要求自愿提供70名患者病历 [182] - 医保“60%规则”要求，IRF 60%以上患者至少有一种指定医疗状况才能按IRF - PPS支付率报销 [183] - 公司估计和解价值为4800万美元，目前仍在协商中 [184] - TPE倡议下，MAC选定提供商进行索赔审查时，初始审查索赔量为20至40例，最多进行三轮审查 [195] - 2010 - 2018年，RAC审计请求涉及的医保支付不到公司医保患者出院量的1% [197] - 2017年12月，CMS授权RAC对家庭健康报销索赔相关病历进行复杂审查；2018年9月，授权对IRF报销索赔相关病历进行复杂审查 [197] - MAC在“广泛调查”计划下对公司医保账单进行预支付索赔审查，部分拒绝支付某些诊断代码费用，多数拒绝来自一家MAC [192] - 2018年2月，另一家MAC承接CMS合同并开始处理公司该辖区医院索赔，无法保证当前或未来MAC不会采取类似限制性解释 [194] - 公司第三方付款人有时会要求对已支付或待支付金额进行审计，若审计方称因编码错误或缺乏医疗必要性证明文件导致多付款，公司可能受不利影响 [200] - 医保报销申请拒绝数量和价值因抽样外推法显著增加，HHS - OIG小样本显示住院康复医院申请错误率约80%[205] - 公司对医保报销申请拒绝上诉成功率约70%，上诉裁决流程近年严重延迟，部分上诉已搁置长达8年[206] - 2015 - 2018年新拒绝申请金额分别为7.9亿、7.49亿、4.36亿、1.02亿美元[208] - 联邦地方法院要求HHS在2019 - 2022财年分别减少19%、49%、75%、100%的上诉积压[205] 行业竞争情况 - 住院康复部门支付方组合向医疗补助患者占比略高转变，患者平均病情严重程度可能降低，均对