文章核心观点 医保支付改革取得积极成效，实现初步共赢，但也面临挑战，未来将推进多元化支付体系建设，各地在实践中探索新趋势助力改革提质增效 [2][3][5] 医保支付改革现状与成效 - 全国393个统筹地区中191个实施按病组（DRG）付费、200个实施按病种分值（DIP）付费，天津与上海兼具两种模式，实现统筹地区、符合条件医疗机构全覆盖，病种覆盖率达95%、医保基金覆盖率达80% [2] - 我国医保支付方式改革三年行动计划收官，初步实现“基金可持续、医疗增质效、群众得实惠”目标，按病种付费基本全覆盖，五大机制不断完善，医保基金预付制度见效 [3] - 支付方式经办规范化、标准化水平提升，异地就医住院费用纳入按病种付费管理推进，2025年一季度预付总规模723亿元 [3] - 截至3月底，全国24个省份实施医保基金即时结算，覆盖定点医药机构24.67万家，拨付金额1657亿元 [3] - 按病种付费机制经6年探索相对成熟，国内各级医疗机构应用较完善，有创新实践，增强患者就医获得感 [4] 医保支付改革面临挑战 - 面临医疗费用增长与支付方式管理矛盾、整体改革质量提升空间大、改革多方协同合力发挥不充分等挑战 [2] 医保支付改革未来举措 - 统筹推进多元化支付体系建设，持续推进医保支付改革走深走实 [3] - 从理论、政策、技术层面完善改革路径，规范中医优势病种等支付方式，探索门诊按人头付费，建立智能审核系统与基金监管规则 [3] 医保支付改革新趋势实践 - 期望医保按病种付费改革达到“基金可持续、医疗增质效、群众得实惠”目标 [5] - 建议公立医院在按病种/按病组分值付费模式下建立三级精细化运营管理体系，提升精细化管理水平 [5] - 专科医院需分析医保支付改革中住院医疗服务、病案管理与医保支付关系，主动拥抱改革获取红利 [6] - 济宁市第一人民医院强化数字化转型，成立专班规范诊疗，建立精细化运营管理体系提升效率 [6] - 上海探索“基准—浮动”弹性费率法等多项举措，实现四方共赢导向效果 [7] - 2.0版分组方案落地及数智化手段应用有望提升医保支付体系质效，助力健康中国战略实施 [8]