多层次医疗保障体系建设 - 商业健康保险已成为多层次医疗保障体系中不可或缺的一环 业务规模持续扩张 服务能力持续提升 [1] - 2024年健康支付市场规模超万亿 其中健康险保费达9773亿元 商业健康险成为重要筹资渠道 [2] - 国家推动"1+3+N"多层次保障体系建设 拓宽创新药支付渠道 但商保与医保的定位衔接仍需探索 [5] 商保目录发展现状 - 商保目录正成为推动商业健康险高质量发展的关键杠杆 中国保险行业协会推动构建全覆盖的ABCDE目录体系 A系初稿已征求意见 [1] - 商保目录下可细分甲乙丙类 甲类全部费用纳入报销 乙类需患者自付部分 丙类商保不支付但需控费 [4] - 当前商保目录与药企协同存在信息不对称 建议建立药企 保司 医院多方联动机制 形成闭环管理 [6] 创新药支付现状 - 2024年创新药市场规模达1620亿元 医保支付占比44% 个人现金支付49% 商业健康险支付仅占7.7% [2] - 创新药受DRG/DIP改革影响 医院使用受限 肿瘤特药使用强度远低于欧美 商保支付规模有限且不均衡 [3] - 创新药企对商保期待较高 认为商保能助力研发 但政策堵点仍需解决 [4] 医保商保协同机制 - 建议构建医保商保一站式结算机制 通过统一平台实现数据实时共享 制定统一数据标准确保系统兼容 [6] - 医保强调"保基本" 商保需分层考虑：医保已有替代药物 医保未覆盖药物 非刚性需求药物的不同策略 [5] - 发达地区与中西部存在区域差异 监管采取差异化策略 允许发达地区先行探索创新模式 [7] 行业挑战与机遇 - 人口老龄化加剧 医疗需求提升 医保基金压力增大 发展商业健康险成为社会共识 [2] - 集采和国谈降费分成三部分：患者让利 医疗服务提价 创新药支持 但创新药分配比例有限 [3] - 商业健康险是降低个人支付比例最可行路径 需与基本医保形成互补 保障目录外高值医疗费用 [3]