商业健康保险在创新药支付中的角色 - 商业健康保险应成为创新药"走下来、留下来、用起来"的加速器，弥补支付体系不足 [1] - 当前商业健康保险在创新药支付占比仅7.7%，远低于患者自费49%和医保44% [2] - 若将患者自费比例降至20%，商业健康保险支付份额可提升至36%，2035年规模或超4400亿元 [3] 商业健康保险的现状与分类 - 惠民保和百万医疗险通过目录化设计提供创新药保障，中高端医疗险不加限定保障所有费用 [2] - 重疾险为创新药提供间接费用支持，带病体特病特药保险针对特定患病群体 [2] - 2024年中国创新药械市场规模达1620亿元，同比增长16% [2] 商业健康保险的优化方向 - 需扩大商业健康保险覆盖面，提升知晓度和购买潜力，从源头上扩大筹资范围 [4] - 现有主流险种对创新药械责任纳入不足，尤其是企业补充医疗险极少纳入创新药专属保障 [5] - 商业医疗险设计及定价缺乏权威数据支撑，导致产品责任及定价相对保守 [5] 商业健康保险的运营机制问题 - 创新药保障责任管理粗放，缺乏专门的目录管理，部分理赔包含在住院医疗责任内 [5] - 缺乏标准化健康险产品，保障范围和保险责任不够精准清晰 [5] - 商保药械目录、专家医生网络、疾病诊疗路径等基础设施建设需尽早推进 [5] 商业健康保险的未来发展策略 - 推动商保目录制定，清晰展示保障范围，减少理赔争议，提升精细化数据收集能力 [7] - 与药企共担支付风险，促进医药产业和保险行业深度融合 [7] - 在存量市场调整现有产品对创新药的保障责任，在增量市场开发特病特药险等产品 [8] 科技与产业协同 - 发挥数字中台与AI能力优势，提升用户体验，优化营销策略、精算定价等全流程 [6][9] - 推动医药行业和保险行业产业协同，探索风险共付、共担机制，形成良性生态循环 [6] - 建立商保诊疗共识和专家医生网络，提升支付便捷性和用户服务获得感 [9]