医保与商保目录调整 - 国家医保局首次将商业健康保险创新药目录纳入调整方案，目录性质从价格谈判转向"推荐清单"，医保部门主导药品准入与价格保密协商 [1] - 药企申报时可通过两条通道选择医保目录或商保目录，类似"高考填志愿"机制 [2] - 商保创新药目录可绕过DRG/DIP改革限制，不受考核影响，对药企具有吸引力 [2] DRG/DIP支付改革 - DRG按疾病诊断相关分组付费，以组为单位确定医保支付标准 [3] - DIP按病种分值付费，利用大数据将疾病按"诊断+治疗方式"组合作为付费单位 [3] 商保参与度与挑战 - 惠民保市场增速趋稳，截至2024年10月共推出298款地方性产品，地方医保部门在特药目录制定中有话语权 [4] - 商保创新药目录缺乏严格带量关系，保险公司可能维持现状不主动推进落实 [4] - 药企对政策落地效果存疑，若价格大幅调整可能影响参与积极性 [4] 创新药支付格局 - 2024年创新药销售额预计达1620亿元，医保基金支付占比44%，个人支付49%，商保仅贡献7.7% [8] - 商保可补位医保：覆盖未纳入医保的高值创新药，补充医保报销后的自付部分，加速药企资金回流 [9] - 特需医疗、院外药械和创新药械将成为商保升级重要方向 [8] 政策支持与行业趋势 - 2025年政府工作报告明确提出制定创新药目录支持发展，两办文件要求完善商保创新药目录满足多层次需求 [8] - 上海发布28条措施推动创新药械纳入医保和商保支付范围 [7] - 行业共识认为商保应与医保错位发展，聚焦自费压力大的创新药保障 [5]