政策发布与核心变化 - 国家医保局与卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确通过"协商"确定商保创新药目录内药品结算价 [2][7] - 同步发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》征求意见稿，制定价格协商流程但未明确细则 [3][7] - 原"丙类目录"正式定名为"商业健康保险创新药品目录"，第一版目录制定将与2025年国谈同步进行 [4][5] 目录运作机制 - 药企可采取"双轨申报"模式，自主选择申报基本医保目录或商保创新药目录，或同时申报双目录 [5] - 目录制定流程分为准备、申报、专家评审、谈判/价格协商、公布结果5个阶段，时间跨度从2025年6月至11月 [10] - 测算专家由商业保险和药物经济学专家组成，价格协商专家由商保专家和医保部门代表组成 [17] 价格形成机制演变 - 价格确定方式从"谈判"调整为"协商"，强调尊重商业保险公司市场主体地位 [7][13] - 商保专家对药品准入和价格协商具有重要决策权，医保局明确"政府和市场有边界" [13][15] - 协商价格将形成统一标准，避免不同保司出现差异定价，但具体协商规则仍需另行确定 [19][20] 政策支持与激励 - 对目录内药品实施"三除外"政策：不纳入基本医保自费率指标、集采替代药品检测及DRG/DIP结算范围 [26] - 医保局将向保司开放数据支持（需确保安全）、推动医保商保同步结算、共享智能监管平台 [28][29][30] - 政策意图通过"以政策换价"而非"以量换价"推动创新药发展，因商保参保规模有限（惠民保参保约2亿人） [24][25] 市场参与方态度 - 部分保司人士认为医保局在价格机制上"后退了一步"，但官方解释为对市场规律的适应性调整 [14][15] - 保司参与意愿仍存不确定性，部分业内人士表示积极性不高 [31] - 行业关注点聚焦于协商细则未明确、目录约束性降低（仅"推荐"使用）等实操问题 [21][23]