医保目录调整工作方案 - 国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》，从7月11日起接受申报 [1] - 5年内批准上市的新通用名或治疗罕见病的独家药品可申报商业健康保险创新药品目录 [1] - 文件与7月1日发布的征求意见稿内容基本一致，主要差异在于明确了申报时间 [1] 工作流程 - 准备阶段(6-7月)：成立工作专班，制定工作方案和规则，征求社会意见后正式发布 [2] - 申报阶段(7月)：企业提交资料，进行初审、公示、复核和公告 [2] - 专家调编阶段(8-9月)：专家评审形成建议名单，确定支付标准和范围 [2] - 谈判/竞价/价格协商阶段(9-10月)：开展测算评估，进行谈判/竞价，签署协议 [2] - 公布结果阶段(10-11月)：公布目录调整结果，发布2025年基本目录和商保创新药目录 [2] 申报时间 - 符合条件的企业可在7月11日到7月20日期间通过国家医保服务平台自主申报 [3] 商保创新药目录利好 - 创新药可借助基本医保或商保实现销量提升 [4] - 进入商保目录的药品可进入医院销售，对无法纳入基本医保的产品是积极信号 [4] - 商保创新药目录内药品可不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围 [4] - 符合条件的商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [4] - DRG付费与创新药之间存在费用超出限额的问题，商保目录可实施除外支付 [4][5] - 肠癌治疗DRG付费限额约10万元，而创新药费用通常高达20万元 [5] - 商保目录推动创新药进入医院使用，拓展国内创新药支付空间 [5] 申报选择 - 企业可自主选择单独申报基本目录或商保创新药目录，或同时申报 [6] - 基本目录和商保创新药目录评审同时进行 [6] - 商保创新药目录推荐商业健康保险等多层次医疗保障体系参考使用，基本医保不予支付 [6] - 同一药品基本不会同时入选基本目录与商保创新药目录 [6][7] - 若出现双重入选情况，企业需在基本医保目录和商保目录中二选一 [7] 目录选择考量 - 价格高于医保局设定标准的产品，纳入商保目录是利好 [8] - 商保发展初期规模较小，进入基本医保目录通常更为有利 [9] - 企业可根据自身情况自主选择申报基本医保目录或商保创新药目录 [9]