政策核心与目标 - 国家金融监督管理总局下发通知，旨在规范城市定制型商业医疗保险业务，推动其实现可持续发展 [1] - 该险种俗称"惠民保"，由保险公司市场化运作，对分散健康风险、减轻高额医疗费用负担具有积极作用 [1] - 通知要求精准破解发展痛点，以规范定价、强化风控、坚守商业属性为核心，保障长期服务能力 [6] 产品定位与市场发展 - "惠民保"作为基本医保的重要区域性补充，承担衔接基础保障与个性化需求的重要职能 [2] - 产品从最初"卷价格"转向"重普惠"，通过增加健康管理服务、扩展特定药品保障责任等方式提升价值 [4] - 市场新增产品数量在2020年达到顶峰后逐渐回落，地级行政区中仍有199个城市存在产品缺口 [4][8] - 上海"沪惠保"为全国参保人数规模最大项目，4年累计参保人数突破2600万人次，累计赔付金额超22亿元 [3] 产品与服务创新 - 行业优化产品供给，及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围 [2] - "沪惠保"升级主动理赔服务，电子诊疗数据应用率从首年65%提升至90%，平均结案时效优化至当天完成 [3] - 部分产品为连续参保且未理赔的被保险人降低免赔额，并增加免费洗牙、中医问诊等高频医疗服务 [4] - 在报告统计的193款产品中，51款产品提供两种投保版本供选择，满足不同人群需求 [7] 定价机制与可持续性 - 通知要求遵循风险对价原则，基于年龄、性别、健康状况等因素进行差异化定价 [6] - 需根据疾病发生率、赔付率等历史数据科学厘定费率，并定期开展损益核算和精算回溯 [5][6] - 2023年仅有53款产品公布参保率，均值为18.9%，与2022年相比有下降趋势，多数产品面临续保压力 [5] - 商业医疗保险遵循风险同质原则，不同风险水平的人负担不同保费，以避免收支失衡 [5][6] 市场竞争与监管规范 - 通知要求遵循公平竞争原则，不得搞低价无序"内卷式"竞争，不得进行垄断性、排他性销售 [7] - 部分城市产品经营中出现违背商业保险运营规律的问题，如设置最低赔付率或资金池 [7] - 通知明确不得预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订合同的赔付条件进行当年调整 [8][9] - 各金融监管局需强化属地指导和监管责任，加强可行性论证和风险评估 [9]