政策核心与目标 - 国家医保局与卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出5方面16条具体举措，旨在加强对创新药研发支持、支持其进入医保和商保目录、鼓励临床应用、提高多元支付能力并强化组织保障 [1] - 政策核心目标是为支持我国创新药的高质量发展提供积极助力，标志着国家对商业健康保险的定位从“补充保障”转向“协同共建” [1][4] 商业健康保险创新药品目录 - 《若干措施》提出增设“商业健康保险创新药品目录”，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药 [2] - 国家医保局发布2025年目录调整工作方案征求意见稿，明确将在2025年制定第一版商业健康保险创新药品目录 [5][6] - 商保创新药目录是新生事物，初期稳妥起步，后续将实行动态调整，保险行业专家在方案制定、评审及价格协商中拥有重要决策权 [6][8] 医保与商保协同发展框架 - 政策推动医保与商保在四大方面协同发展：保障范围协同、数据协同、结算协同和监管协同，以形成保障合力 [7][8] - 具体协同措施包括：明确基本医保保障边界为商保留出空间、探索医保数据赋能商保以支持核保理赔和产品开发、推动基本医保和商保同步结算、共享医保智能监管平台实现协同监管 [7][8] - 对商保创新药目录药品给予“三除外”支持：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代药品检测、保障范围内创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [8] 行业现状与数据支撑 - 我国基本医保体系覆盖超过13亿人，参保率稳定在95%，2024年医保基金支出达2.97万亿元 [1] - 自2018年以来，已有149种创新药（主要为1类创新药）纳入医保目录，占新增药品数量的17%，截至今年5月底协议期内谈判药医保基金支出达4100亿元，带动药品销售金额超6000亿元 [1] - 2024年商业健康保险原保险保费收入达9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近居民医保总体筹资水平，但资金使用率相比居民医保超过95%的水平仍有开发空间 [2] 政策背景与演进 - 基本医保人均筹资水平不高（居民医保人均筹资仅1070元），必须把握“保基本”定位，部分高价值创新药因超出其保障能力暂时无法纳入 [2] - 今年以来政策信号持续加强，1月国家医保局提出将发布第一版医保丙类目录作为基本医保补充，6月两办发文明确要求制定商保创新药目录 [4] - 建立商保创新药目录被视为统筹基本医保和商业健康保险发展、健全多层次用药保障体系的第一步 [6]