医保支付方式改革政策 - 国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，包含八章三十九条举措，明确按病种付费相关政策、关键技术、核心要素和配套措施 [1] - 政策目标是到2025年底实现DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的医疗机构，基本实现病种和医保基金全覆盖 [1] - 政策在DRG/DIP2.0版基础上增加了总额预算刚性要求、明确两年调整一次分组方案、厘清权重费率支付标准等内涵 [1] DRG/DIP发展历程 - 我国DRG用于医保支付始于2008年北京试点，2018年推行全病谱DRG，2020年DIP试点进入实质性阶段 [2] - DRG/DIP已从试点扩展到全国统一应用，覆盖医保支付、医院管理、绩效管理等多个领域 [2] - 改革面临病种分组动态调整预期不足、地区配套措施不平衡、精细化管理能力差异大等问题 [2] 《办法》核心规范内容 - 规范总额预算管理，强调预算刚性，要求合理编制支出预算并确定按病种付费总额 [3] - 规范分组方案制定和调整，明确国家医保局为主体，地方可本地化调整，要求两年调整一次 [3] - 规范核心要素和配套措施，厘清权重费率支付标准内涵，要求医保部门与医疗机构充分协商 [3] 分组方案技术细节 - DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次 [3] - DIP病种库包括核心病种和综合病种，核心病种是主要付费单元，病例数少的收敛为综合病种 [3] - 分组方案调整重点为DRG核心分组和细分组、DIP核心病种和综合病种 [4] 改革配套措施 - 医保部门已向定点医疗机构预付1个月医保基金，2024年至7月底全国预付超1700亿元 [6] - 结算周期从30个工作日压缩至不超过20个工作日，部分地区实现"次日结" [6] - 即时结算覆盖全国91%统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元 [6] 政策实施要求 - 地方医保部门需完善政策、健全配套机制、做好改革成效监测和评价 [7] - 加强医保支付政策宣传解读和专业知识培训，提高相关人员业务能力 [7] - 鼓励医疗机构跟进改革要求，加强对管理者和临床人员的政策培训 [7]