医保支付改革政策框架 - 国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》 建立病种分组方案动态调整机制 原则上每两年调整一次 [1] - 改革目标为推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式 替代传统按项目付费模式 遏制过度医疗行为 [1] 改革实施进展与挑战 - 自2019年启动支付方式改革试点 六年时间实现从试点到全国统筹地区全覆盖 付费管理机制持续完善 [1] - 改革成效体现在提升医保基金使用效率 规范医疗服务行为 减轻群众就医负担 [1] - 改革过程存在病种分组动态调整预期不足 地区配套措施建设不平衡 精细化治理能力差异大等问题 [1] 标准化框架构建 - 以"全国统一、上下联动"为目标 从总额预算、分组方案、核心要素三方面构建标准化框架 [2] - 规范总额预算管理 要求合理编制支出预算并确定按病种付费总额 强调预算刚性约束 [2] - 明确分组方案制定主体和调整机制 要求每两年调整一次分组方案 [2] - 厘清权重、费率、支付标准等核心要素内涵 要求医保部门与医疗机构协商达成一致 [2] 配套管理措施 - 将按病种付费要求纳入协议管理 加强改革成效监测评估 强化基金监管 完善医保信息平台建设 [2] - 政策设计通过统一技术标准、强化数据治理、建立协商机制 缩小地区管理差异并赋予医疗机构更多参与权 [2]