政策动态 - 国家医保局2024年连续出台政策促进商业健康保险高质量发展[1] - 2024年7月全国首个医保+商保清分结算中心在北京投入运营 推动医保商保数据互通[1] - 国家医保局同期增设商业健康保险创新药品目录 聚焦5年内上市的独家新药或罕见病用药[1] - 上海七部门2025年8月发布措施 在支付机制和数据共享等方面加强医保商保协同[10] 行业趋势 - 商业保险在医疗健康领域参与度逐步加深 医保商保协同从顶层设计走向落地[1] - 医险协同主要参与者从传统保险公司扩大至医药企业和科技平台[2] - 服务模式从事后赔付转向全周期健康管理[10] - 支付体系形成基本医保药品目录+商保创新药目录的双目录模式[10] - 上海等地推动医疗医保数据向商保开放 应用区块链和隐私计算技术实现数据共享[10] 企业布局 - 人保与中山医院2023年5月合作成立研究中心并参与商保直赔试点[2] - 阳光人寿2022年4月推出直通30服务 为癌症患者提供诊疗和保险理赔[2] - 复星医药打造医药险闭环模式 提高创新药配备速度和可及性[2] - 跨国药企助力惠民保并探索血友病多方共付模式[2] 平安好医生战略实施 - 公司构建保险保障+医疗服务+健康管理的协同生态体系[3] - 2021年起深耕家庭医生和养老管家两大核心战略[4] - 具备支持保险产品设计-健康服务交付-用户价值提升的全链条能力[4] - 协同平安人寿发布安有护健康服务计划 升级重疾保险+重疾专案管理服务[4] - 深化发展保险+居家养老模式 2025年上半年居家养老权益用户同比增长83% 覆盖85个城市[5] - 2025年上半年服务付费企业客户数超3500家 B端付费用户数约360万人[8] - 参与医保+商保清分结算试点 打造平安医健付实现无感快赔产品[7] 业务协同成效 - 2025年上半年为集团近2.45亿个人金融客户提供服务 F端付费用户数约2000万人[8] - 享有医疗养老生态圈服务的个人客户客均合同数为其他客户的1.6倍 客均AUM为4.0倍[8] - 与集团成员共同创新打造商业保险+健康保障委托+医疗健康服务产品体系[8] - 通过规模效应实现服务性价比提升和成本节约[9] 行业挑战 - 制度差异导致协同困难 参保范围和报销规则存在较大差异[10] - 技术整合复杂度高 商保理赔需开发智能化审核系统[11] - 76%保险公司反映健康保险管理办法与医保支付规则存在冲突[11] - 不同城市目录外费用报销比例差异达40个百分点[11]