行业支付格局变革 - 2025年成为创新药支付新纪元关键节点 首版商保创新药目录初审名单公布121款药品 标志"双目录"时代来临 [1][2] - 国家医保局首次将商业健康险纳入目录体系 形成"基本医保保基本 商业健康险保创新"协同模式 打破支付端单一格局 [2] - 商保目录为高价创新药提供新支付路径 缓解患者支付压力 使突破性疗法更易触达需求群体 同时给药企定价策略与市场覆盖提供灵活支点 [2] 企业战略选择与挑战 - 创新药企面临基本医保与商保目录的选择困境 需在临床价值与商业回报间寻求平衡 并通过支付端改革实现市场放量 [2] - 复星医药120万元/针CAR-T疗法阿基仑赛注射液连续四年未通过医保谈判 此次仅申报商保目录 与另外四款CAR-T疗法共同进入初审名单 [3][4] - 百利天恒尚无商业化创新药产品 其全球首创双抗ADC药物BL-B01D1处于III期临床 公司对上市后选择医保或商保路径持谨慎态度 需明确商保保障范围与覆盖人群 [5][6] 商保目录实施不确定性 - 商保目录在公平性考量 参照药选择 价格协商底价形成等核心环节缺乏成熟经验 当前仅具指导性意义 地方落地执行存在差异 [4] - 量价关联机制未清晰界定 商业保险支付规模与药品实际销量未明确挂钩 企业难以预测产品纳入商保后的市场收益 [4] - 商保发展需解决与公立医院履约效率 基本医保协同联动 销售渠道拓展以及精准对接患者需求等问题 [5] 药物经济学评价应用 - 药物经济学评价成为医保准入与支付决策重要工具 围绕药品有效性 安全性 经济性及患者获益程度等维度展开 [6][7] - 复星医药推出中国首款淋巴瘤按疗效价值支付计划 患者使用CAR-T疗法后若未达完全缓解可获最高60万元返还 [7] - 百利天恒设立专门药物经济学评价团队 通过外购技术服务完成测算 为医保谈判提供支持 [8] 政策与行业协同发展 - 创新药可形成"先商保后医保"梯度准入闭环 新药上市先纳入商保积累真实世界数据 待临床价值证据充分后再考虑纳入医保 [2] - 《支持创新药高质量发展的若干措施》明确运用药物经济学方法确定医保支付标准 综合考虑医保基金承受能力 临床需求 患者获益等因素 [8] - 政策导向有利于医保部门与企业精准权衡诉求 保障医保基金可持续性 同时认可创新药研发价值与临床贡献 [8]