核心观点 - 创新药高昂治疗费用成为患者就诊障碍 单次CAR-T细胞疗法费用超过百万元[1] - 创新药多元支付体系建设成为解决可及性问题的关键 包括商业健康险 惠民保 慈善基金等多元支付方式[2] - 政策层面持续推动创新药发展 2024年出台《支持创新药高质量发展的若干措施》等文件支持创新药全链条发展[2][10][12] 创新药市场现状 - 中国创新药市场规模达1620亿元 同比增长16% 成为全球第二大药品支出市场[4] - 全球创新药在中国首发比例显著提升 从2017年9%上升至2023年29%[4] - 基本医保纳入创新药比例徘徊在16%-25%之间 难以全面覆盖高价格创新药[5] 支付体系发展 - 商业健康险2024年对创新药赔付金额达124亿元 其中直接报销额66亿元[3] - 百万医疗险将504款创新药纳入保障范畴 2024年理赔金额达28亿元[7] - 惠民保纳入创新药药品中位数达39种 呈现逐年增长趋势[8] 政策支持措施 - 2024年3月政府工作报告提出制定创新药目录支持产业发展[11] - 6月出台《支持创新药高质量发展的若干措施》 7月发布目录调整工作方案[12] - 121款药品通过商保创新药目录初审 促进保险与医药产业融合发展[13] 行业实践案例 - 赫赛汀年销售额从不足3亿元增长至46亿元 得益于患者援助项目和纳入基本药物目录[6] - 复星凯瑞推出CAR-T疗法"按疗效价值支付计划" 未达完全缓解最高返还60万元[18] - 部分保险公司与药企探索风险共担机制 包括赔付总费用封顶或药品使用量封顶[18] 面临挑战 - 商业保险理赔环节存在合规性不明确问题 缺乏MEAs政策明确指引[9] - 创新药"入院难"问题仍然存在 需经历复杂漫长的进药招标流程[20] - 价格保密机制实施难度大 可能影响药企全球定价策略[19] 未来发展方向 - 需建立多层次多方协同的多元支付新格局 解决政策不确定性等问题[3] - 商保创新药目录需优化遴选标准 探索创新支付机制[13][14] - 推动"健康险—药企价值共生体"建设 实现从经济补偿向健康管理转型[20]