2025年国家医保及商保创新药目录调整进展 - 2025年国家基本医保目录及商保创新药目录调整已完成专家评审工作，企业可查询结果 [1] - 专家评审结果为“拟谈判新增”、“拟竞价新增”、“拟价格协商”的目录外药品，获得了进入下一阶段谈判/竞价/价格协商的资格 [1] - 国家医保局将于近期在北京召开拟谈判/竞价/价格协商企业的现场沟通会 [1] 商保创新药目录的设立与意义 - 2025年是国家医保谈判常态化开展第八年，并首次增设商业健康保险创新药品目录 [1] - 商保创新药目录旨在为创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品提供新选择 [1] - 该目录的积极探索能为罕见病用药支付开辟新空间，并可能通过“进入商保—收集真实世界数据—过渡到医保”的路径实现制度衔接 [2] 商保创新药目录的申报与评审情况 - 2025年目录调整申报阶段，商保创新药目录共收到申报信息141份，涉及药品通用名141个，其中121个通过形式审查 [3] - 通过形式审查的药品包括价格高达百万元的CAR-T疗法、多款罕见病高值药及其他高价药品 [3] - 专家评审通过临床、保险、药物经济学等多角度筛选药物，规则倾向于一类创新药，尤其优先考虑已被地方惠民保或商业保险纳入的药品 [3] - 评审环节为多人互不认识独立投票，“专家意见一致率”是重要指标，通过专家评审仅代表获得谈判资格，不代表已被纳入目录 [4] 罕见病用药支付的现状与机遇 - 罕见病用药支付端问题突出，目前医保已承担部分费用，城市惠民保提供一定保障但发展存在不确定性 [5] - 商保创新药目录的推进为罕见病支付带来新机会，尽管最终纳入数量有限，但能在高额药费上发挥费用分担与多元支付作用 [5] - 全球范围内罕见病用药治疗更多是政府主导的保障体系，中国罕见病用药支付一部分靠基本医保过渡衔接，同时商保创新药目录提供特殊规则以促使商保跟进 [2] 商保创新药目录落地面临的挑战 - 业内共识认为高价药支付需多元支付、多主体负担、多层次保障的机制，不能仅靠医保或商保 [6] - 落地难点在于缺乏良好的协调沟通机制，需要整合保司、药企、第三方平台及国家医保局、金融监管总局等机构的协作 [7] - 商业保险公司对罕见病用药支付存在障碍，因遗传性疾病与传统保险匹配度低 [6] - 业界对商保创新药目录具体落地流程尚不明确，存在较高参与热情与普遍观望态度并存的复杂心态 [7] 价格与进院的关键问题 - 价格方面药企需做出让渡，理论上比国家医保谈判价格低很多，具体幅度仍在磋商中，需通过药企、医保、商保三方谈判测算 [8] - 在进院方面，“三除外”政策是关键，即不受药占比限制、不受DIP/DRG影响、不纳入集采中选可替代品种监测，但最终能否进院取决于各医院具体情况 [8] - 高值创新产品进入商保创新药目录后，能为进入国家医保积累临床数据和真实世界数据，已有目录内产品未来纳入医保的进程可能更快 [8]