2025年医保目录调整创新 - 2025年国家基本医保目录及商保创新药目录调整专家评审工作已结束，国家医保局将组织召开企业现场沟通会，这是国家医保局成立以来第8次目录调整，也是首次在基本医保目录之外增设商保创新药目录 [1] - 医保、商保“双目录”同时启动申报是今年医保目录调整的最大创新 [1] CAR-T产品评审结果 - 初审名单中入围的5款CAR-T产品均顺利通过专家评审，进入今年基本医保目录和商保创新药目录范围，为后续谈判及准入奠定基础 [1] - 5款CAR-T产品在专家评审中“全票通过” [1][2] - 2025年国家医保药品目录调整中，共有644个药品通过形式审查，其中534个通过基本医保目录形式审查，121个通过商保创新药目录形式审查 [2] - 通过商保创新药初审的5款CAR-T产品包括复星凯瑞的奕凯达、药明巨诺的倍诺达、科济药业的赛恺泽、驯鹿生物的福可苏以及合源生物的源瑞达 [2] 评审标准与企业观点 - 评审过程重点考量药物的创新程度、疗效确切性以及是否填补治疗空白等，对一类新药和具有显著临床改善效果的疗法给予倾斜 [2] - CAR-T企业普遍认为5款产品集体通过专家评审释放出积极信号，显示监管层在提高前沿疗法可及性上的决心 [1] - 企业对CAR-T产品纳入商保目录持审慎乐观态度，最终成功纳入取决于后续价格协商等因素 [1][6] 商保创新药目录的影响 - 商保创新药目录填补“基本医保之外的创新药保障需求”，与基本医保、企业供给形成“需求—支付—供给”的闭环，实现多方平衡 [3] - 对于患者可及性，目录通过商业保险的补充支付可显著降低患者自付比例，使百万元级别的CAR-T治疗变得可及 [4] - 对于企业商业化，目录为创新药提供了医保之外的“第二通道”，减轻企业医保谈判中的价格压力，同时可通过商保覆盖扩大市场份额，激励持续创新 [4] - 目录有望推动药企与保险公司从单纯产品覆盖转向深度协同，探索按疗效付费、风险分担等机制，形成基本医保、商保和自付协同的可持续模式 [4] CAR-T疗法现状与支付格局 - CAR-T疗法作为高值创新疗法的代表，在国内临床实践中获得一定认可，但因其“一针百万元”的高昂定价始终未能进入基本医保目录 [2] - 为解决支付问题，CAR-T企业寄希望于商业健康险，目前已基本形成以商业医疗保险为主体、特病特药保险为补充、金融分期及各类救助方案为辅的多元支付格局 [3] - 复星凯瑞的奕凯达已于2021年成为中国首个上市的CAR-T产品，并在商保领域积累了成熟的落地经验 [2][5]