短期健康险行业综合赔付率现状 - 2025年上半年短期健康险综合赔付率行业中位数为42.12%，剔除极端值后平均值为45% [2] - 多位保险从业者认为该水平偏低，合理区间应在50%至70%之间，以保障消费者体验和保险公司稳健经营 [3][4] - 2023年至2025年上半年，人身险公司和财险公司的短期健康险综合赔付率中位数均从约38.8%逐年上升至约42.3% [5] 保险公司赔付率具体分布 - 在披露数据的公司中，综合赔付率为负值的有11家，超过100%的有9家，0%至40%之间的有44家，40%至60%之间的有33家，60%至100%区间的仅有23家，占比19.1% [5] - 极端值常出现在业务规模较小的公司，例如瑞泰人寿因业务量小（2025年上半年保费仅2.73万元）且无赔付，综合赔付率为-958.4% [6] - 头部公司中，中国人寿、人保健康等公司赔付率在50%以上，而众安保险和泰康在线的赔付率分别为30.7%和11.93% [8] 赔付率偏低的原因分析 - 较低的赔付率在一定程度上被高企的中间费用（如线上流量费用、渠道成本和运营支出）压缩了空间 [9] - 业务结构差异影响赔付率，例如新保业务占比较高的公司赔付率会偏低，续保业务赔付率则相对较高 [9] - 短期健康险产品通常设有1万元免赔额，而2024年1-11月全国三级公立医院次均住院费用为12031.3元，使得获得赔付的消费者比例不高 [11][12] 行业发展趋势与挑战 - 商业健康险保费总收入为8653亿元，赔付金额3600亿元，基本医保的保障水平是商业健康险的6.8倍，为商业健康险发展提供了空间 [11] - 专家认为短期健康险综合赔付率至少有20个百分点的优化空间，目标提升至70%左右更为合理 [13] - 行业探索方向包括扩大保障范围（如覆盖亚健康群体、增加创新药械责任）以及通过数字化运营和流程优化来控制成本、提升服务效率 [14][15] - 政策支持如上海鼓励医保个人账户资金购买团体健康险，为商业健康险带来更广阔的发展空间 [15]