行业整体赔付率水平 - 2025年上半年短期健康险综合赔付率行业中位数为42.12%，剔除极端值后平均值为45% [2][4] - 综合赔付率处于50%-70%之间被认为是更合理的水平，既可保障消费者体验，也有助于保险公司稳健经营 [3][12] - 在披露数据的公司中，综合赔付率在60%-100%区间的仅有23家，占比为19.1% [4] 不同类型保险公司表现 - 人身险公司短期健康险综合赔付率中位数从2023年的38.83%上升至2025年上半年的42.12% [4] - 财险公司短期健康险综合赔付率从2023年的38.70%涨至2025年上半年的42.30% [4] - 部分头部公司如中国人寿、人保健康、太保产险等短期健康险综合赔付率在50%以上，而众安保险为30.7%，泰康在线为11.93% [8] 影响赔付率的因素 - 保险公司面临线上流量费用、渠道成本和运营支出等中间费用，高企的费用压缩了赔付空间 [9] - 业务结构差异影响赔付率，新保业务占比高会导致赔付率偏低，续保业务赔付率远高于新保业务 [9] - 产品类型不同导致赔付率差异，保障范围广、赔付责任重的产品综合赔付率更高 [10] 市场环境与产品设计 - 2025年1-11月全国三级公立医院次均住院费用为12031.3元，按当年价格下降6.6% [10] - 主流短期健康险产品多设有1万元免赔额，且保障责任多为医保内经医保报销后自付的部分 [10] - 从人均1.2万元且不断下降的住院费用来看，获得医疗险赔付的消费者数量比例并不高 [11] 行业发展趋势与挑战 - 基本医保筹资水平是商业健康险的3.5倍，提供的保障是商业健康险的6.8倍 [10] - DRG/DIP支付方式改革的全面落地，给商业健康险打开了更广阔的发展空间 [10] - 行业在探索覆盖亚健康群体和患病群体的产品，并将创新药械和院外药械加入保险责任 [13]