医保数据监管效能 - 国家医保局依托全国统一信息平台精准查处多起异常数据典型案例 实现发现一起、查处一起、整改一起 [1] - 医保数据对监管的赋能作用持续凸显 [1] 异常数据案例类型：信息录入错误 - 某医院为73岁老人开展"无痛取卵" 经核实为医生填写诊断时仅输入"无痛"二字 误选下拉选项 实际应为"无痛胃肠镜" [1] - 某医院为86岁老人开展"试管内受精" 经核实因疾病"肾功能衰竭"首字母与"试管内受精"相同 医生输入首字母后误选下拉选项 [1] - 某医院百余名男性患者出现宫腔镜使用费结算记录 触发逻辑矛盾预警 经核实为"输尿管镜"本地编码与"宫腔镜"本地编码混淆导致关联错误 患者实际接受输尿管镜治疗 [2][4] 异常数据案例类型：数据质量问题 - 某名医生开具烟酰胺总金额高于全国平均水平200余倍 经检查发现因医院上传数据中开单医生处未填姓名被填充为"未知" 多位"未知"医生开方量汇总触发异常报警 [4] - 案例暴露定点医疗机构数据填报不规范和数据校验机制缺失的叠加问题 [4] 异常数据案例类型：涉嫌违法违规行为 - 医保数据分析发现某医生一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方 飞检组查处涉嫌伪造病历等违法违规行为 [1] - 某医药代表收敛数十人社保卡冒名就医 某医生明知情况仍长期配合开具建议使用司美格鲁肽的处方 医药代表在定点药店集中刷卡使用门诊统筹基金大量购买该药 [2] - 调取部分参保人历史记录发现其从未有糖尿病史或用药记录 医院对涉事医生采取暂停延聘、待岗培训、扣罚绩效等措施 涉嫌违法问题已移交相关部门 [2] 案例揭示的行业管理问题 - 相关案例揭示部分定点医药机构在日常管理最基础的数据质量管理环节仍存在短板 [5] - 数据质量稍有偏差即自动触发医保警讯 引发现场飞检 导致医保监管和医药机构管理成本的双重浪费 [5]