总体要求与发展目标 - 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，落实中央经济工作会议、中央金融工作会议部署 [3] - 到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥，多层次健康保险市场格局基本形成，监管制度体系更加健全 [1][3] - 团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求 [1][3] 深化健康保险改革 - 积极发展商业医疗保险，构建全覆盖、多层次的产品体系，将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围 [4] - 鼓励长期医疗保险根据风险类别定价，健全费率调整机制，支持开展个人账户式长期医疗保险业务 [4] - 加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险，对接居家、社区和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的服务 [4] - 稳步发展疾病保险，结合疾病谱变化及时修订疾病定义，定期开展疾病发生率检视 [5] - 推动健康保险与健康管理融合发展，构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系 [5] - 促进健康产业协同发展，加强保险公司健康服务网络建设，探索按疗效付费等创新药械多元化支付方式 [5] - 规范各类经办承办服务，支持保险公司做好大病保险服务保障，为长期护理保险制度提供精细化、规范化管理服务 [5][6] 增强可持续发展能力 - 加强专业能力建设，强化保险公司主体责任和总精算师管理责任，建立健康保险精算回溯机制 [7] - 提升数智化应用水平，加快推进健康保险数智化转型，规范应用人工智能、大数据等科技手段优化承保理赔流程 [8] - 增强健康保险公司核心竞争力，探索符合健康保险特点的发展战略和经营模式，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上限 [9] 加强健康保险监管 - 强化监管引领，健全健康保险专项统计和监管评价制度，细化健康保险独立核算财务规则 [10] - 规范市场秩序，引导保险公司优化健康保险经营绩效管理，完善考核评价体系 [11] - 查处违法违规行为，严厉打击恶性竞争、套取费用、销售误导、不合理拒赔等行为 [12] 优化健康保险发展环境 - 建立健全行业规范体系，制定健康保险示范条款，推进条款标准化、通俗化、简单化 [13] - 促进多方协同合作，推进跨行业、跨部门信息互通，大力推进团体健康保险发展 [14] - 加强健康保险知识普及，提高人民群众对健康保险的认知度和接受度，提升自我健康管理能力 [15]