商保创新药目录的定位与目标 - 作为基本医保目录的补充，用于纳入超出“保基本”定位、创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药 [1] - 旨在弥补基本医保目录空白，为参保人健康保障加码，让更多参保人及时用上新上市创新药 [1] - 药品申报条件为5年内批准上市的新通用名或治疗罕见病的独家药品，企业可同时或单独申报商保目录与基本目录，为创新药进入市场提供双保险 [2] 目录评审过程与机制 - 评审由国家医保局主持召集，参与主体包括保险公司、医保部门、高校及第三方科技公司，其中保险公司占比相对较大，以确保视角全面且贴合市场需求 [2] - 评审覆盖药品领域广泛，包括癌症肿瘤治疗药物、基因疗法、阿尔茨海默症、代谢疾病、母细胞瘤等相关治疗药物，以及戈谢病、血友病等罕见病用药 [2] - 从55个参评药品中通过投票筛选出25至30个进入协商定价环节，评审重点考虑创新程度高、疗效确切、患者获得感强的药品，尤其向一类新药倾斜 [1][3] - 评审参照药物经济学指标如药效和剂量，并参考前期专家意见一致性率，若适应症相似则一致率高的药品更具优势 [3] 药品成本测算与价格评估 - 企业需在申报材料中详细列明药品成本，包括每瓶/每片价格、单针费用及全年治疗费用 [3] - 医保局工作人员会结合患者体重、剂量、疗程等因素进行成本测算，部分药品经测算后的价格低于企业申报价格 [3] - 测算结果显示多数药品全年治疗费用在百万元以上 [3] 保险公司对不同类型药物的接受度 - CAR-T疗法获得保险公司最高共识，上一轮评审专家一致性率近100%，因其疗效显著且能体现商业健康险的高保障定位，吸引高需求客户 [4] - 罕见病药物虽进入参评范围，但保险公司态度普遍谨慎，顾虑集中于需终身服药导致长期费用高给资金池带来压力，以及确诊难度大易引发理赔纠纷和骗保风险 [4] - 对于特殊领域药物，保险公司会细致追问一线/二线用药定位、疗程时长、剂量可控性等问题，例如关注抗生素的滥用风险和短肠综合征药物的年度治疗费用是否在资金池承受范围内 [5] 目录的潜在影响与战略意义 - 医保局有意将商保创新药目录作为医保目录的“过渡池”，创新药可先纳入商保目录运行以积累真实世界数据，再考虑纳入医保乙类目录 [6] - 对药企而言，纳入商保目录可增加药品进入医院的可能性，并为与商保议价提供通道，其降价幅度通常小于医保谈判，有利于带动销量增长 [6] - 评审规则明确对已纳入地方惠民保及商业健康险的罕见病用药优先考虑，以延续地方保障成果避免政策断层，例如部分进入地方保障Top5、Top10的罕见病用药 [5] 政策落地面临的挑战 - 尽管政策为创新药进院打开通道（如“三除外”政策），但公立医院因经营困难和考核压力，可能因成本问题对创新药进院持谨慎态度，导致政策执行效果打折 [7] - 商保、医保与药企三方的协商定价是关键环节，商保公司预计会要求药企适当让利，以推动药品价格更贴合市场承受能力，但具体降价幅度尚不确定 [7] - 药品确诊与理赔风险是关注焦点，部分罕见病与创新药存在确诊难问题，诊断流程复杂和标准不明确可能引发骗保风险，增加商保公司经营风险并影响药品推广 [7]