政策目标与时间表 - 2025年底前全国所有医保统筹地区均需开展医保基金即时结算 [1] - 2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上 [1] - 2026年底前开通即时结算的定点医疗机构占比达到80%以上 [1] - 符合条件的定点零售药店将逐步纳入即时结算机构范围 [1][2] 覆盖范围与实施内容 - 结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金 [1] - 结算范围覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用 [1] - 推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，鼓励一级及未定级定点医疗机构纳入 [2] - 有条件的地方可探索将大病保险资金、医疗救助基金及异地就医费用纳入即时结算范围 [1] 政策影响与行业意义 - 即时结算是医保结算方式的重大改变，旨在解决医药领域“回款慢”的老大难问题 [2] - 传统结算模式下，医疗机构垫付资金压力大，从费用发生到资金到账时间长达40天至60天 [2] - 新政策通过压缩结算周期和提高资金拨付频次，缓解医疗机构现金流压力 [2][3] - 资金流转改善可使医疗机构有更多资金投入设备更新和人才培育，提升患者就医体验 [2] 执行机制与流程优化 - 医保部门要求定点医药机构原则上在次月10日前申报医药费用 [3] - 医保部门自申报截止次日起20个工作日内完成拨付，并力争在次月底前拨付到位 [3] - 通过智能审核全覆盖、人工抽审、月度抵扣违规费用等方式强化审核把关 [3] - 国家医保局将对未按要求推进改革的统筹地区进行督促、约谈，并可能纳入飞检范围 [1]