政策核心目标与时间表 - 国家医保局全面推进医保基金即时结算改革 目标为2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算 2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上 同时定点医疗机构开通占比达到80%以上 [1] - 结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金 并鼓励探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入 结算范围覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用 [1] - 医保部门将推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳 并鼓励一级及未定级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店逐步纳入即时结算范围 [2] 行业影响与运营效率提升 - 即时结算是医保结算方式的重大改变 旨在解决长期存在的"回款慢"问题 传统后付制模式下患者出院后医保应付费用一般需要40天至60天才能到账 [2] - 改革通过大幅压缩结算周期 提高资金拨付频次和效率 缓解医疗机构因垫付资金压力大所引发的现金流压力 [2] - 资金流转顺畅使医疗机构有更多资金投入设备更新和人才培育 从而为患者提供更优质的就医体验 [2] 具体实施机制与流程优化 - 国家医保局已发布《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》 通过优化结算清单上传和智能审核等流程 压缩费用对账、申报受理、基金拨付等工作时限 [3] - 规范资金拨付机制 要求定点医药机构原则上在次月10日前申报医药费用 医保部门自申报截止次日起20个工作日内完成拨付 力争次月底前拨付到位 [3] - 通过智能审核全覆盖、人工抽审、月度抵扣违规费用等方式强化审核把关 并将即时结算纳入协议管理、内控管理与风险预警体系以防范基金安全风险 [3]